李桂湖 王 玨

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Immune Thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性疾病，以外周血液血小板計數(shù)明顯減少為主要特征，臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚和(或)黏膜組織出血，隨著患者年齡增加其出血的風險性也明顯增加[1-2]。目前臨床治療ITP首選糖皮質(zhì)激素，但停藥后疾病極易復發(fā)[3]。重組人血小板生成素(Recombinan Human Thrombopoietin,rhTPO)是治療ITP的二線藥物，具有藥物耐受程度良好、藥物不良反應輕微等優(yōu)點，可有效促進患者骨髓巨核細胞的生成，從而明顯增加外周血血小板計數(shù)水平[4]。相關(guān)研究證實[5]，T淋巴細胞水平及生理功能異常在ITP疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，TPO受體激動劑可明顯影響ITP患者的T淋巴細胞功能，但尚缺乏rhTPO的相關(guān)文獻報道。因此本研究擬觀察rhTPO聯(lián)合大劑量地塞米松治療對原發(fā)ITP患者T淋巴細胞亞群及其細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年10月—2018年2月期間收治住院的60例原發(fā)ITP患者進行前瞻性研究，根據(jù)臨床癥狀及實驗室、骨髓細胞學檢查均符合相關(guān)標準[7]。根據(jù)治療選擇方案不同分為兩組，對照組(30例)：男17例，女13例，平均年齡為(49.2±7.4)歲，平均病程為(3.2±0.5)個月，血小板計數(shù)為(13.1±2.7)×109/L；觀察組(30例)：男18例，女12例，平均年齡為(49.9±7.7)歲，平均病程為(3.3±0.6)個月，血小板計數(shù)為(13.3±2.8)×109/L。兩組患者臨床資料及血小板計數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 病例納入及排除標準

病例入選標準：血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)<20×109/L，骨髓細胞學檢查示巨核細胞數(shù)量正?；蛟龆?，顆粒巨細胞比例明顯增高(>70%)，符合原發(fā)ITP相關(guān)診斷標準，所有患者均知情本項研究方案，并已簽署同意書。病例排除標準：合并有其他繼發(fā)性血小板減少疾病者，合并有心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙及嚴重感染、自身免疫性疾病者，合并有精神系統(tǒng)疾病者，處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.3 治療方法

所有患者治療前均完善肝腎功能、血常規(guī)、凝血全套、自身免疫抗體及骨髓細胞學檢查項目。對照組：僅予以大劑量地塞米松靜脈滴注治療，治療劑量為40 mg/d，連續(xù)治療4 d；觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上予以rhTPO皮下注射治療，治療劑量為15 000 U/d。兩組治療時間均為14 d，期間予以相同對癥支持措施處理，同時避免使用丙種球蛋白、利妥昔單抗及環(huán)孢菌素等藥物，血小板計數(shù)<20×109/L且合并有皮膚、黏膜組織活動性出血等臨床癥狀時予以單采血小板10 U靜脈輸注治療。

1.4 療效評估

兩組患者治療結(jié)束3個月后均根據(jù)下列標準評估療效，顯效：血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)恢復至正常范圍內(nèi)，連續(xù)3個月未出血；有效：血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)>50×109/L，或與治療前比較血小板計數(shù)有所增高，且增高幅度>30×109/L，連續(xù)2個月沒有或基本未出血；進步：血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)較治療前有所增加，出血癥狀有所改善且持續(xù)超過2周；無效：血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)未出現(xiàn)明顯變化，且出血癥狀無明顯改善，甚至出現(xiàn)惡化趨勢。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

采用流式細胞儀檢測兩組治療前后(CD3+、CD4+、CD8+)T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+變化；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后血清IL-10、細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T Lymphocyte-associated Antigen-4,CTLA-4)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)表達水平。

1.6 統(tǒng)計學分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療總有效率(90.0%)明顯高于對照組(66.7%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較 (n=30,%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+變化比較

兩組治療前(CD3+、CD4+、CD8+)T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組治療后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明顯升高(P<0.05)，而CD8+水平明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后較對照組升高和降低更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+變化比較

注：同組治療后與治療前比較，1)P<0.05；觀察組治療后與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平變化比較

兩組治療前血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組治療后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后較對照組升高更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平變化比較

注：同組治療后與治療前比較，1)P<0.05；觀察組治療后與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

本研究顯示，觀察組治療總有效率(90.0%)明顯高于對照組(66.7%)，此結(jié)果提示rhTPO聯(lián)合大劑量地塞米松較單一使用大劑量地塞米松治療可明顯提高原發(fā)ITP患者外周血血小板計數(shù)，改善相關(guān)臨床癥狀，可獲得良好的治療效果，與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[8-9]。分析原因在于[10-11]：①rhTPO可直接作用于患者骨髓造血干細胞，還可有效調(diào)節(jié)和控制血小板各個階段的生成過程，進而明顯提高患者外周血血小板計數(shù)；②rhTPO具有促進骨髓巨核細胞分裂成正常血小板的藥理作用，對早期造血干細胞產(chǎn)生影響作用，可有效擴大骨髓組織中的巨核系祖細胞池。rhTPO聯(lián)合大劑量地塞米松治療可發(fā)揮最佳的協(xié)同增效作用，從不同方面對原發(fā)ITP患者臨床癥狀予以有效控制和改善，國外研究也證實[12]，rhTPO治療原發(fā)ITP患者具有使用簡單、藥理效應起效快、無傳染性及安全性高等優(yōu)點。

rhTPO通過對內(nèi)源性血小板生成素的生理學功能進行模仿，而起到調(diào)節(jié)和控制促血小板生成素受體，有效促進血小板的合成和釋放過程，最終達到提高外周血血小板計數(shù)的治療目的[13]。血小板生成素是調(diào)節(jié)血小板生成的物質(zhì)，通過激活活化JAK、STAT信號轉(zhuǎn)導通路而發(fā)揮作用，在骨髓組織巨核細胞的生成發(fā)育過程中占有十分重要的地位[14]。血小板表面含有大量免疫細胞，其中包括T淋巴細胞及其亞群，研究表明CD4+T淋巴細胞數(shù)量下降可導致B淋巴細胞增殖，進而產(chǎn)生大量血小板抗體，最終破壞體內(nèi)血小板。而CD8+T淋巴細胞則直接毒性損傷血小板，其異常增殖可導致血小板數(shù)量急劇下降[15]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9，11]，原發(fā)ITP患者停用rhTPO治療后仍可確保外周血血小板計數(shù)處于穩(wěn)定水平。還有研究發(fā)現(xiàn)[16]，TPO受體激動劑可改善ITP患者免疫狀態(tài)的紊亂情況，由此推測此藥物在T淋巴細胞生理功能調(diào)節(jié)方面起著重要的作用。本研究顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+較對照組明顯升高，而CD8+水平明顯降低(P<0.05)，此結(jié)果提示rhTPO聯(lián)合大劑量地塞米松治療可明顯糾正T淋巴細胞亞群比例平衡紊亂現(xiàn)象，明顯增加輔助/誘導T淋巴細胞水平，顯著性降低細胞毒性T淋巴細胞水平，最終明顯減少抗血小板抗體的產(chǎn)生，這與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[17-18]。

IL-10、CTLA-4、TGF-β1是機體內(nèi)常見的免疫負性調(diào)節(jié)細胞因子，主要由T淋巴細胞合成和釋放，其主要負性調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)介導產(chǎn)生的炎癥反應過程[19]。上述細胞因子表達水平明顯降低提示自身反應性細胞活化過度，而表達水平明顯升高則提示可能存在免疫耐受現(xiàn)象[20]。本研究顯示，觀察組治療后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平較對照組升高更為明顯(P<0.05)，此結(jié)果提示rhTPO不但能有效促進骨髓巨核細胞及血小板的盡快發(fā)育成熟，明顯增加外周血血小板計數(shù)，同時還可能通過顯著性增加血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1等免疫負性調(diào)節(jié)細胞因子的表達水平而調(diào)節(jié)免疫細胞，最終使得血小板受到破壞的數(shù)量明顯減少。

綜上所述，rhTPO聯(lián)合大劑量地塞米松治療原發(fā)ITP患者可能通過糾正T淋巴細胞亞群比例平衡紊亂，調(diào)控免疫負性調(diào)節(jié)細胞因子表達水平而提高臨床治療效果。