張國龍 李映紅 翁慧雯

肺癌是危害老年患者的常見惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)研究指出，全世界每年約有180例的新發(fā)肺癌患者，其中年齡在60歲以上的患者占比可達(dá)到70%以上，甚至更高[1]。而老年患者由于機體退行性病變、生理系統(tǒng)功能儲備下降，常常容易發(fā)生以機體易損性增加、自穩(wěn)能力和抗應(yīng)激能力下降為表現(xiàn)的衰弱綜合征[2]。衰弱的發(fā)生不僅會降低老年患者的自理能力和生命質(zhì)量，還可能引起不良臨床結(jié)局，縮短生存期限，給家庭帶來沉重的照顧負(fù)擔(dān)[3-4]。Clegg等[5]指出，衰弱是一種動態(tài)變化的過程，可隨著個體的環(huán)境和應(yīng)激狀態(tài)而不斷轉(zhuǎn)變，處于疾病過程的老年患者更容易發(fā)生衰弱綜合征，進(jìn)而影響其疾病預(yù)后。因此，如何及早評估及預(yù)防老年肺癌患者的衰弱發(fā)生成為了眾多臨床研究者的關(guān)注焦點。雖然我國也有類似研究，但關(guān)于老年肺癌化療患者的研究仍相對缺乏。本研究旨在調(diào)查了解老年化療患者的衰弱發(fā)生情況及影響因素，為今后開展相關(guān)的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年1—6月，通過便利抽樣的方法選擇廣州市某三甲醫(yī)院的老年化療患者進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上；②病理診斷符合肺癌，且接受化療治療；③認(rèn)知能力良好，能熟練應(yīng)用粵語或普通話交流；④知情并同意本研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計生存期限在6個月以內(nèi)；②合并其他嚴(yán)重慢性疾病或者器官功能障礙；③存在認(rèn)知功能異?；蛘呔癫∈?；④未知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 根據(jù)研究需求自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭月均人收入、費用支付情況、居住地區(qū)、病理類型、癌癥分期、化療次數(shù)、化療方案、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、社會支持、生活自理能力、抑郁情況等。其中社會支持按照社會支持評定量表[6]進(jìn)行評估，得分<22分為低水平的社會支持；得分在23～44分為中等水平的社會支持；得分>44分為高水平的社會支持。生活自理能力按照生活自理能力評估表進(jìn)行評估：100分表示無需依賴；61～99分為輕度依賴；41～60分為中度依賴；1～40分為重度依賴；0分為完全依賴[7]。抑郁情況按照簡版老年抑郁量表[8]進(jìn)行評估，其中≤4分為無抑郁癥狀；5～9分為輕度抑郁；≥10分為中重度抑郁。

1.2.2 衰弱綜合評估工具(CFAI) 中文版量表由我國王坤等翻譯引進(jìn)，包括身體衰弱(4個條目，4～12分)、心理衰弱(8個條目，8～35分)、社會衰弱(6個條目，4～25分)和環(huán)境衰弱(5個條目，5～25分)，總分為20～97 分，得分越高則個體的衰弱程度越嚴(yán)重。其內(nèi)容效度指數(shù)為0.782，總分Cronbach α為0.837，重測相關(guān)系數(shù)為0.604～0.941，信效度較好[9]。

1.3 調(diào)查方法

由研究者本人獨立進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者介紹本研究目的、調(diào)查內(nèi)容、資料用途和保密協(xié)議等相關(guān)內(nèi)容，在患者知情同意后派發(fā)問卷，問卷填寫完成后現(xiàn)場回收。本研究共計派發(fā)205份問卷，回收有效問卷185份，有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的衰弱得分情況

185例老年肺癌化療患者的衰弱得分為30～97分，平均(68.30±13.78)分，身體衰弱是得分率最高的維度，為85.0%；環(huán)境衰弱相對最低，為58.4%，見表1。

表1 患者的衰弱得分情況

2.2 衰弱得分的單因素分析

本組患者的年齡在60～87歲，平均(70.44±8.76)歲，女性60例，男性125例；病理類型：腺癌116例，鱗癌69例；癌癥分期：I期18例，II期53例，III期70例，IV期44例。通過單因素分析可知，不同癌癥分期、化療次數(shù)、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、生活自理能力和抑郁情況的患者衰弱得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 衰弱得分的單因素分析

2.3 衰弱得分的多元線性回歸分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量，以衰弱得分作為因變量，納入進(jìn)行多元線性回歸分析。癌癥分期、化療次數(shù)、低蛋白血癥、貧血、生活自理能力和抑郁均可納入回歸方程，共可解釋56.6%的方差變異，見表3～4。

表3 自變量賦值情況

表4 衰弱得分的多元線性回歸分析

注：R2=0.580，校正R2=0.566，F(xiàn)=41.010，P<0.05

3 討論

3.1 老年肺癌化療患者的衰弱情況分析

本研究結(jié)果顯示，患者的衰弱得分為(68.30±13.78)分，得分率超過70%，提示老年肺癌化療患者的衰弱情況相對嚴(yán)重。進(jìn)一步分析各維度得分可知，身體衰弱、心理衰弱和社會衰弱得分率均超過70%，是患者常見的衰弱類型，這與患者的疾病特點是密切相關(guān)的。首先，肺癌是影響患者生命健康的強烈疾病應(yīng)激，會引起咳嗽、胸痛、呼吸困難等多種不良癥狀，而與之對應(yīng)的化療同時也會引起惡心、嘔吐、食欲不振、疲乏、睡眠質(zhì)量下降以及骨髓抑制等多種不良反應(yīng)，從而造成患者在活動、鍛煉和休閑等方面的身體虛弱[10]。心理衰弱包括心情衰弱和情感衰弱兩個方面，而肺癌是惡性程度非常高的腫瘤，具有進(jìn)展快、生存期短和治療效果較差等特點，患者可能會因為預(yù)后不良而倍感壓力和喪失自信，并且可能由于羞恥心理而感到孤獨和排斥[11]，從而造成心情上和情感上的衰弱。社會衰弱指的是個體在社交關(guān)系上的退化和社會支持的減少[12]，肺癌患者在化療過程中除了會發(fā)生諸多不適感受以外，還會出現(xiàn)脫發(fā)和形象改變等不良癥狀，患者可能會因為較高的病恥感而減少與親友的交流[13]；同時由于化療費用較高且預(yù)后不確定，患者所獲得的經(jīng)濟和物質(zhì)等方面的社會支持也會日漸減少，從而引起社會衰弱的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強評估老年肺癌患者在化療過程的不適癥狀，并注意加強心理護(hù)理和調(diào)動相關(guān)社會支持資源，以減少衰弱對患者的不良影響。

3.2 老年肺癌化療患者衰弱的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，癌癥分期、化療次數(shù)、低蛋白血癥、貧血、生活自理能力和抑郁均對老年肺癌化療患者衰弱具有影響，共可解釋56.6%的方差變異，分析如下：①癌癥分期是評估腫瘤惡性程度、轉(zhuǎn)移情況和治療預(yù)后等方面的重要指標(biāo)，分期越高意味著患者的病情越嚴(yán)重，對患者的影響也越大，從而其衰弱程度也越高，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注分期較高的患者，及時提供相應(yīng)護(hù)理措施，以降低疾病和化療的不適癥狀。②化療是臨床治療肺癌的最主要方法之一，雖然化療可以有效殺傷腫瘤細(xì)胞，但化療也會在一定程度上傷害正常細(xì)胞，造成營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、疲乏等多種不良反應(yīng)[14]，隨著化療次數(shù)的增加，化療的毒性作用會進(jìn)一步累積，而患者的耐受能力和體質(zhì)水平則會相應(yīng)下降[15]，因而其衰弱程度相對較高。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意監(jiān)測患者在化療過程中的不良反應(yīng)，并重點關(guān)注多次化療的患者，引導(dǎo)其正面應(yīng)對化療不良并發(fā)癥，降低衰弱的不良影響。③低蛋白血癥和貧血。血清白蛋白和血紅細(xì)胞是正常機體提供能量和進(jìn)行氧化還原作用的必備條件，當(dāng)二者相對缺乏時，機體不能正常進(jìn)行新陳代謝和提供必要的營養(yǎng)和能量，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生疲乏和困倦等不良反應(yīng)[14]，進(jìn)而造成衰弱的發(fā)生。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意定期監(jiān)測患者的血清蛋白和血紅細(xì)胞情況，并結(jié)合病情適當(dāng)進(jìn)行補充。④生活自理能力。生活自理能力指的是個體在進(jìn)食、如廁、穿衣、下床活動等方面的自我管理能力，生活自理能力越差，提示患者的病情也會相對較重，功能障礙也會越嚴(yán)重[7]。李秋萍等[16]也指出，功能障礙可導(dǎo)致衰弱，同時衰弱也會導(dǎo)致功能障礙，二者是相互影響和惡化的。因而臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意加強對患者生活自理能力進(jìn)行鍛煉，以避免功能障礙造成的不良影響。⑤肺癌患者大多缺乏心理準(zhǔn)備，而化療又會給患者帶來巨大的壓力負(fù)擔(dān)，從而容易引起患者產(chǎn)生抑郁心理。抑郁是一種負(fù)性的情感體驗，抑郁的發(fā)生會在一定程度上降低患者的康復(fù)信心，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)就醫(yī)延遲和治療依從性下降等問題，進(jìn)而導(dǎo)致病情的進(jìn)展和惡化[17]，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生或加重。奚興等[18]指出，抑郁和衰弱是相互作用和影響的，抑郁癥狀會增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險，同時衰弱患者的抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險也會更高。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意加強老年肺癌化療患者的抑郁篩查和評估，并做到早發(fā)現(xiàn)和早預(yù)防，以確保患者保持積極的疾病應(yīng)對心態(tài)。

綜上所述，老年肺癌化療患者的衰弱程度相對較重，主要體現(xiàn)在身體、心理和社會3方面的衰弱。癌癥分期、化療次數(shù)、低蛋白血癥、貧血、生活自理能力和抑郁均對老年肺癌化療患者衰弱具有影響作用，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對患者的一般情況進(jìn)行評估，努力做到早發(fā)現(xiàn)和早預(yù)防，以減少衰弱對患者的不良影響。