王 路 杜志偉 鄧怡平 葉正茂

近年康復(fù)治療學(xué)專業(yè)在我國(guó)得到了很大的發(fā)展，該專業(yè)是一門操作性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[1]。需要學(xué)生熟練掌握多種治療技術(shù)，達(dá)到理論與實(shí)踐融會(huì)貫通，才能勝任復(fù)雜的臨床工作。隨著近些年康復(fù)高等教學(xué)的不斷進(jìn)步，以問題為重心的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team-Based Learning，TBL)和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) (Case-Based Learning，CBL)不斷涌現(xiàn)出來[2-3]。我們希望能夠不斷改革創(chuàng)新教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生思維，提高其自主探索與解決問題的能力，從而提高教學(xué)效果。多年來，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)教研室十分注重要求臨床實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行病例分析主講，力求提高學(xué)生綜合素質(zhì)，使其畢業(yè)后能獨(dú)立勝任臨床康復(fù)工作。因此，本研究探討了以實(shí)習(xí)生為主講的病例分析對(duì)臨床教學(xué)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月—2018年4月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)治療本科實(shí)習(xí)生56人為研究對(duì)象。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各28人，其中實(shí)驗(yàn)組男生13人，女生15人；對(duì)照組男生14人，女生14人。將兩組的在校理論成績(jī)與實(shí)操成績(jī)及實(shí)習(xí)時(shí)間進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 以實(shí)習(xí)生為主講的病例分析方法

對(duì)照組實(shí)習(xí)帶教學(xué)習(xí)由帶教老師授課，進(jìn)行理論及操作的演示，包括針對(duì)實(shí)際患者的治療等，并安排討論及課后問題；實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)帶教學(xué)習(xí)在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加要求學(xué)生制作幻燈片PPT，針對(duì)所學(xué)治療技術(shù)結(jié)合病例進(jìn)行30 min的病例分析主講。比較兩組學(xué)生實(shí)習(xí)后理論與操作考試成績(jī)。

1.3 病例分析內(nèi)容要求及方法

病例分析要求學(xué)生圍繞真實(shí)患者為病例，查閱資料，綜合思考分析，以解決患者實(shí)際問題為目的，通過評(píng)定找出功能障礙點(diǎn)，選取相適應(yīng)的治療技術(shù)進(jìn)行治療；將整個(gè)解決問題的過程綜合整理，制作幻燈片進(jìn)行講解，著重介紹相應(yīng)治療技術(shù)的特點(diǎn)、操作方法、注意事項(xiàng)等。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 病例分析成績(jī) 由兩位老師從課件制作質(zhì)量、講解內(nèi)容、語言表述能力、互動(dòng)能力、講解技巧5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，滿分為5.0，>3.0為合格。

1.4.2 考試成績(jī) 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行出科考試，兩組均參加理論考試和實(shí)操考試，題目從廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)教研室題庫中抽取，難度系數(shù)基本一致。理論考試為閉卷考核，包括選擇題、簡(jiǎn)答題、病例分析題，滿分100分；實(shí)操考試包括康復(fù)評(píng)定、治療技術(shù)操作及治療計(jì)劃制定。實(shí)操考試由2名帶教老師獨(dú)立同時(shí)打分，取平均分。

1.4.3 問卷調(diào)查 實(shí)習(xí)結(jié)束后，發(fā)放我院教研室自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，從自主學(xué)習(xí)動(dòng)力、理論與實(shí)踐結(jié)合能力、思維啟發(fā)、獨(dú)立解決問題能力、學(xué)習(xí)氛圍5個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)20分，滿分100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例分析成績(jī)

帶教老師針對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病例分析進(jìn)行評(píng)分，平均分為(4.12±0.55)分，所有學(xué)生均達(dá)標(biāo)。

2.2 兩組考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組28人，理論成績(jī)(78.55±9.23)分，實(shí)操成績(jī)(85.32±8.22)分；對(duì)照組28人，理論成績(jī)(72.35±8.85)分，實(shí)操成績(jī)(77.80±8.24)分，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明實(shí)習(xí)生技術(shù)講解對(duì)臨床教學(xué)有正面效果，能更好地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷56份，回收有效問卷56份，回收有效率100%，納入統(tǒng)計(jì)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的總分分別是(80.25±13.42)分和(70.55±12.24)分，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分兩兩對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中理論與實(shí)踐結(jié)合能力和獨(dú)立解決問題能力比較差異具有非常顯著性(P<0.01)，表明病例分析對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有正面幫助，能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，見表1。

表1 學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的評(píng)價(jià) 分)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

3 討論

現(xiàn)階段康復(fù)治療實(shí)習(xí)生在完成三年理論學(xué)習(xí)步入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，往往由于實(shí)習(xí)前動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)少，臨床患者病情復(fù)雜多變或不典型，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)無法有效將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，在獨(dú)立完成康復(fù)的評(píng)定與治療工作方面常常遇到困難[4]?？祻?fù)治療工作十分需要治療師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分析，對(duì)理論與實(shí)際相結(jié)合要求較高[5-7]。因此，需要在臨床帶教中將實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力激發(fā)出來，提倡主動(dòng)積極思考，將理論與實(shí)踐較好地結(jié)合起來[8]。

如何確保實(shí)習(xí)按要求完成病例分析十分重要[9]。本研究在老師的常規(guī)臨床帶教基礎(chǔ)上，增加以實(shí)習(xí)生為主講的病例分析，圍繞臨床病例，由教師引導(dǎo)和啟發(fā)，讓學(xué)生查閱資料，綜合分析，選取相應(yīng)治療技術(shù)，制定治療計(jì)劃，綜合解決患者個(gè)體化問題。完成幻燈的制作，進(jìn)行技術(shù)講解，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的良性互動(dòng)。講解后由老師進(jìn)行打分及點(diǎn)評(píng)，解答學(xué)生存在爭(zhēng)議及疑惑的知識(shí)點(diǎn)，圍繞教學(xué)大綱的重點(diǎn)、難點(diǎn)整理教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)治療技術(shù)應(yīng)用及操作的理解。該病例分析改革模式充分發(fā)揮了教與學(xué)的主動(dòng)性，評(píng)分方式采用兩名老師獨(dú)立打分后取平均分，能更好地建立科學(xué)的評(píng)分體系，確保有效地達(dá)到教學(xué)預(yù)期效果[10]。同時(shí)，實(shí)習(xí)生為了完成病例分析，需大量查閱資料，充分討論，積極與老師溝通，在此過程中充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的自助學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)理論與實(shí)踐結(jié)合的能力，提高了獨(dú)立解決問題的能力，從而保證了教學(xué)質(zhì)量[11-13]。

實(shí)習(xí)生技術(shù)講解能有效提高教學(xué)相長(zhǎng)[14]。在講解前，帶教老師需引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性，這對(duì)老師的教學(xué)能力提出了更高的要求，需要老師不斷進(jìn)步[15]。另外學(xué)生查閱大量資料，往往會(huì)提出十分新穎的治療觀點(diǎn)，在與教師進(jìn)行溝通后進(jìn)行講解，老師提出專業(yè)、獨(dú)到的點(diǎn)評(píng)，對(duì)雙方的知識(shí)結(jié)構(gòu)及綜合能力均能有所提高[16]。

以實(shí)習(xí)生為主講的病例分析教學(xué)模式對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量十分有效。在本研究中，采用兩種教學(xué)方法，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)臨床學(xué)習(xí)，實(shí)驗(yàn)組在老師指導(dǎo)下進(jìn)行病例分析主講。此方法讓學(xué)生成為康復(fù)治療的主角，主動(dòng)參與思考，而不是被動(dòng)地接受知識(shí)，啟發(fā)了學(xué)生的思維，提高了其獨(dú)立解決臨床問題的能力，增強(qiáng)了其心理素質(zhì)，鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)及溝通能力，從而達(dá)到更好的臨床教學(xué)效果。

病例分析能有效提高實(shí)習(xí)生理論與實(shí)操能力。實(shí)習(xí)結(jié)束后的理論與實(shí)操考試成績(jī)顯示，實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)高于對(duì)照組，具有顯著性(P<0.05)。因?yàn)樵诓±治龅臏?zhǔn)備階段，學(xué)生需要復(fù)習(xí)鞏固理論知識(shí)，使其理論知識(shí)得到強(qiáng)化；另外需要其結(jié)合病例，選取相應(yīng)治療技術(shù)進(jìn)行操作練習(xí)并演示，所以進(jìn)行以實(shí)習(xí)生為主講的病例分析可以有效提高其綜合思維能力及解決問題的能力，加強(qiáng)了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及相關(guān)康復(fù)治療技術(shù)的理解，所以在考核中能取得更好的理論與實(shí)操成績(jī)。另外，在臨床帶教中，我們觀察到進(jìn)行病例分析能有效帶動(dòng)、督促積極性不高的學(xué)生，由于病例分析需要在老師及同學(xué)面前講解，學(xué)生有具體任務(wù)需要完成，學(xué)生為了完成任務(wù)會(huì)更努力地積極準(zhǔn)備。學(xué)生在病例分析主講結(jié)束后，與老師進(jìn)行充分討論，得出成熟治療方案后對(duì)患者實(shí)施治療，能得到更好的治療效果，能增強(qiáng)學(xué)生的康復(fù)學(xué)習(xí)信心與熱情。從實(shí)習(xí)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，且具有顯著性差異(P<0.05)，此教學(xué)方法對(duì)于提高康復(fù)治療實(shí)習(xí)生本科臨床教學(xué)效果有積極的意義。

本康復(fù)實(shí)習(xí)教學(xué)研究改革雖然總體取得了積極的教學(xué)效果，但也發(fā)現(xiàn)存在一些問題。個(gè)別積極性不高的學(xué)生，認(rèn)為進(jìn)行病例分析主講壓力較大，出現(xiàn)了消極的情緒，準(zhǔn)備病例分析不充分。在往后的相關(guān)研究中，我們將積極與學(xué)生溝通，讓每一位學(xué)生都積極主動(dòng)地參與，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。