江 碩 袁 飛

不合格送檢標本指在標簽粘貼、標本類型、標本容器、標本量、血培養(yǎng)污染、抗凝標本凝集、標本溶血等方面有不同程度的不合格進而影響檢驗最終結(jié)果的送檢標本。微生物不合格標本的送檢最嚴重會導致檢測結(jié)果與患者實際病情的不匹配，直接影響醫(yī)生對患者情況的錯誤判斷進而錯誤使用藥物使患者病情加重或惡化，甚至導致患者死亡。除此之外，不合格標本送檢也會導致患者檢查成本增加、延誤病情等不良后果的產(chǎn)生。因此對不合格送檢標本進行管理是非常必要的。PDCA循環(huán)管理辦法作為一種程序化、標準化、科學化的基本管理方式，它通過計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個階段實施管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[1]。要想提高醫(yī)院的競爭力，擴大醫(yī)院的生存空間，取信于民，就應該堅持以人為本，牢固樹立“以病人為中心、服務(wù)第一、質(zhì)量第一”的理念[2]。基于此我院實施PDCA循環(huán)管理辦法對不合格送檢標本進行管理，目前取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理是美國管理學家戴明在20世紀50年代提出[3]，是全面質(zhì)量管理的基本方法，是英文單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動)的第一個字母的縮寫，PDCA循環(huán)現(xiàn)已在多個領(lǐng)域成功應用[4-6]。根據(jù)衛(wèi)生部標本采集要求對我院2017年期間收到標本運用PDCA循環(huán)管理模式進行工作完善，減少不合格送檢標本。

1.1 研究對象

選取2017年期間本院檢驗科微生物所接收標本。標本類型包括痰液標本、血液標本、體液標本、及其他標本類型。

1.2 計劃(P)

收集并整理我院2017年1—6月期間微生物收到標本，根據(jù)標簽粘貼、標本類型、標本容器、標本量、血培養(yǎng)污染、抗凝標本凝集、標本溶血等方面對送檢標本進行分析，統(tǒng)計不合格標本送檢原因，制定相應改進方式及糾正措施，減少不合格標本送檢。

1.2.1 分析微生物不合格標本主要原因 采用頭腦風暴及魚骨圖進行原因分析，分析結(jié)果見圖1。

圖1 微生物不合格標本主要原因分析魚骨圖

1.2.2 制定工作計劃與工作目標 根據(jù)微生物不合格標本原因分析，針對不同原因進行頭腦風暴,搜集微生物室一個星期的標本進行分析不合格標本的各方面影響因素，制成調(diào)查表下發(fā)各臨床科室，搜集一線醫(yī)護人員對于出現(xiàn)不合格標本的原因意見，歸納整理，見表1。

表1 不合格標本常見原因統(tǒng)計 (n,%)

根據(jù)表1所列原因?qū)⒃斐刹缓细駱吮井a(chǎn)生的最常見原因進行歸類，可發(fā)現(xiàn)：①標本標簽所造成的不合格標本中，條碼打印機色帶未及時更換為最常見原因；②標本類型的不合格標本中，病人年齡過大無法自主正確留取標本為主要原因；③標本容器錯誤中，病人對自留取標本的容器不清楚造成的原因為主要部分；④標本量不正確中，特殊科室病人因年齡或疾病原因不好采血為主要原因；⑤造成血培養(yǎng)污染的主要原因為醫(yī)護人員在采集血液標本過程中未嚴格執(zhí)行消毒滅菌措施；⑥抗凝標本凝集造成的原因中，不合格標本與真空管質(zhì)量不合格、醫(yī)護人員采集標本后未及時將標本與抗凝劑充分混勻均有較大關(guān)系；⑦ 造成標本溶血的主要原因：護工在保存及運送標本過程中方式不當。由此我們可以總結(jié)出不合格送檢查標本產(chǎn)生的最主要原因為:①工作人員對工作流程執(zhí)行力不夠；②對病人進行自留標本標準告知不及時、不準確、不到位；③特殊標本留取的注意事項執(zhí)行力度不夠。

針對以上問題制定如下計劃：①加強對臨床醫(yī)務(wù)人員標本留取等問題的宣講及實際操作指導培訓；②建立完整的不合格標本反饋機制并嚴格執(zhí)行。醫(yī)院不合格標本確認整改計劃進程圖見圖2。

1.3 實施(D)

不合格標本管理涉及到檢驗科、醫(yī)務(wù)科、后勤、臨床各科室等多科室的協(xié)調(diào)與配合。醫(yī)務(wù)處定期召開聯(lián)席會議，解決臨床不合格標本送檢中遇到的問題。檢驗科定期對臨床醫(yī)務(wù)工作人員進行標本送檢知識培訓，統(tǒng)計培訓知識知曉率，制定標準化操作規(guī)程。通過檢驗科、臨床科室及院感科溝通制定臨床標本采集手冊，包括標本采集的目的，采集前的準備，標本的采集運輸方式及驗收、拒收標準等，保證標本采集前的質(zhì)量。

圖2 微生物不合格標本確認整改計劃進程圖

1.4 檢查(C)

包括上級主管部門及相關(guān)臨床科室的檢查，科室自查三個方面。檢驗科將每月出現(xiàn)的問題匯總后向醫(yī)務(wù)科及各臨床科室、后勤部門反饋，形成反饋記錄。檢驗科將各科室不合格標本送檢率做統(tǒng)計后及時向臨床科室反饋，觀察不合格送檢原因變化，統(tǒng)計不合格送檢率。

1.5 處理(A)

每月由醫(yī)務(wù)科進行不合格標本專項工作總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時總結(jié)，計劃進行下一次PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

通過半年時間的集中整改，檢驗科不合格標本的送檢率極大地減少。2017年1—3月微生物收到標本量為6 156份，4—6月標本量為6 300份，其中1—3月不合格標本量1 536份，占比24.95%；4—6月不合格標本量958份，占比15.21%。經(jīng)過對標本重要性等方面的培訓，臨床醫(yī)務(wù)人員對標本送檢流程的執(zhí)行力明顯加強，同時對特殊標本的送檢注意事項加強監(jiān)管。在對病人自留標本的不合格送檢上，經(jīng)過培訓，臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在與病人進行溝通時能做到更準確清晰地表述留檢的標本要求。方便病人理解領(lǐng)悟留取標本的要點，故在標本量不正確、抗凝標本凝集、容器使用錯誤、條碼不清晰、醫(yī)囑涂改、標本類型采集錯誤、標本保存和運送方式不當方面的不合格送檢率下降較明顯。實施第一輪PDCA循環(huán)管理前后微生物標本不合格情況主要原因比較見表2。

表2 實施第一輪PDCA循環(huán)管理前后微生物標本不合格情況主要原因比較 (n,%)

3 討論

近年來,隨著社會發(fā)展和技術(shù)進步，人們對質(zhì)量的要求在不斷提高，質(zhì)量管理的作為組織進行管理的核心環(huán)節(jié)之一，重要性日益凸顯[5]，創(chuàng)新性的質(zhì)量管理辦法逐漸成為管理工作的核心力量。另一方面隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，標本量較之前快速增長。這一方面說明臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗來用藥的錯誤觀念在逐漸被糾正[7]，但隨之而來的不合格標本率的上升對臨床工作的開展帶來了很多的負面影響。各種類型的標本均有嚴格的送檢要求，不合格的送檢標本對于臨床結(jié)果有非常大的影響，尤其對于一些特殊部位、具有時限性的標本，如腦脊液標本，胸腹水標本，血培養(yǎng)等。未能一次性送檢合格的標本將一定會出現(xiàn)檢驗結(jié)果的延誤甚至是結(jié)果的不準確性。就整個標本管理來說，不合格標本送檢一方面將極大地增加病人負擔，延誤病情，甚或出現(xiàn)嚴重的不良后果；另一方面也是對檢驗工作人員的人力成本的浪費，增加無謂的醫(yī)療成本，延誤標本檢驗時間，增加檢驗時間成本，造成醫(yī)療資源的浪費。因此不合格標本送檢率必須加以控制。但同時解決這個問題涉及到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、檢驗科、后勤配送部門、臨床各科室等多科室多部門，需要多部門間的共同協(xié)作，增加溝通配合。轉(zhuǎn)變工作模式，合理配置人力資源，實現(xiàn)規(guī)范化管理[9]才能降低不合格標本送檢率。我院自2017年實施PDCA循環(huán)管理辦法對臨床不合格標本進行管理后，取得極大成效，截至2017年6月底，標本數(shù)量雖然從6 156份略增加6 300份，但不合格標本送檢率由第一季度的24.95%下降至第二季度末的15.21%，同比下降9.74%。在標本量、標本類型采集錯誤等方面有明顯降低，不合格標本量分別從57份降至17份，105份降至63份。在PDCA循環(huán)管理辦法實施期間持續(xù)對醫(yī)務(wù)人員進行加強責任意識及專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)和宣教，使其成為一種專業(yè)習慣和素養(yǎng)，對偶然疏忽造成的標本不合格，醫(yī)護人員應提高個人工作態(tài)度及責任意識，加強對患者的巡邏和監(jiān)督[10]。其中檢驗科責任尤為重要，對于標本不合格原因及標本正確留存方法應及時多次與臨床溝通，加強對臨床醫(yī)護人員的培訓管理。PDCA在我院應用之后，改變了之前更傾向于只注重結(jié)果的粗放式管理模式[11]，使我們更多關(guān)注過程管理及精細管理，強化了各相關(guān)工作人員的責任意識，健全工作流程，提升環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，促進各科室聯(lián)動，多專業(yè)協(xié)作。通過我院應用PDCA循環(huán)管理辦法后所收到的實際成效，可以證明將PDCA循環(huán)應用于醫(yī)院不合格標本送檢管理，更能實現(xiàn)有效、科學管理。