王宗凡

2019 年10 月中旬，國家醫(yī)保局公布疾病診斷相關(guān)分組（DRG）技術(shù)規(guī)范和分組方案，按DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)由此正式步入了實(shí)施軌道。在推進(jìn)DRG 試點(diǎn)之際，非常有必要充分了解實(shí)施按DRG 付費(fèi)的重要意義和作用，也有必要對(duì)實(shí)施DRG的困難和挑戰(zhàn)有清醒的認(rèn)識(shí)。

當(dāng)前，我國醫(yī)保制度保障的重點(diǎn)和醫(yī)保費(fèi)用支付的重點(diǎn)在住院，支付方式改革的重點(diǎn)必然也在住院費(fèi)用如何支付。醫(yī)保支付方式改革的方向是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。而針對(duì)住院的預(yù)付制支付方式較優(yōu)的選擇就是按病種付費(fèi)，因?yàn)榘床》N付費(fèi)可以把醫(yī)保方控費(fèi)與體現(xiàn)服務(wù)供方的資源消耗、醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)雙方的利益平衡。正因?yàn)槿绱?，我國深化支付方式改革將按病種付費(fèi)作為重點(diǎn)。不過，傳統(tǒng)的按病種付費(fèi)即單病種付費(fèi)局限很大。單病種付費(fèi)往往只能覆蓋有限數(shù)量的病種，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用整體控制作用有限，而且也容易導(dǎo)致挑肥揀瘦，不利于促進(jìn)醫(yī)生主動(dòng)控制病種成本。因此，必須尋找能夠?qū)⑷炕蛘叽蠖鄶?shù)病種納入按病種付費(fèi)、控制整體住院費(fèi)用的新路徑。

在國際上，按DRG 付費(fèi)恰恰就是比較成熟、可以覆蓋絕大多數(shù)病種的按病種付費(fèi)的新方式。DRG通過依據(jù)疾病診斷、治療方式、資源消耗差異等因素將幾乎所有的住院疾病分成有限的幾百個(gè)病組，使得每個(gè)疾病都可以歸類到其中一組，避免了單病種付費(fèi)挑肥揀瘦，使得醫(yī)院不得不走上主動(dòng)控制成本的內(nèi)部改革之路；DRG 還通過科學(xué)確定不同病組的相對(duì)權(quán)重來體現(xiàn)不同病組資源消耗、醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的差異。另外，有限的疾病分組也使得管理上可行。更為重要的是，DRG 最早是用于醫(yī)院管理的工具，可以促使醫(yī)院優(yōu)化流程、提升效率，可以促進(jìn)醫(yī)院間基于成本控制的相互競(jìng)爭。DRG 從醫(yī)院管理工具轉(zhuǎn)換成醫(yī)保支付工具，往往容易為醫(yī)院所接受。而醫(yī)院認(rèn)可則為DRG 付費(fèi)的順利實(shí)施提供了良好的基礎(chǔ)條件。

概括來說，DRG 可以實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用支付基本全覆蓋，均衡醫(yī)保、醫(yī)院雙方利益，有效促使供方成本控制和相互競(jìng)爭，是住院支付方式改革的必由之路。不過，DRG 的實(shí)施并不容易，會(huì)面臨諸多挑戰(zhàn)。當(dāng)前，我國醫(yī)藥價(jià)格扭曲、醫(yī)療服務(wù)行為扭曲、醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展趨勢(shì)尚未根本改變，DRG 實(shí)施的外部環(huán)境并不友好；另外，像DRG 這樣比較復(fù)雜的支付工具，也為醫(yī)保管理者帶來巨大的挑戰(zhàn)。改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、理順醫(yī)藥價(jià)格、改革醫(yī)療服務(wù)供方的運(yùn)行機(jī)制，以及提升醫(yī)保管理能力，都需要一個(gè)逐步推進(jìn)的過程，難以一蹴而就。因此，DRG 的實(shí)施也需穩(wěn)步推進(jìn)、循序漸進(jìn)，從小范圍試點(diǎn)到全國范圍內(nèi)全面實(shí)施仍然需要相當(dāng)長的時(shí)間，不可操之過急。

筆者認(rèn)為，在推進(jìn)DRG 試點(diǎn)過程中，需要注意以下幾個(gè)方面：一是自上而下，各地應(yīng)按照國家DRG 技術(shù)規(guī)范和分組方案，制定本地的DRG 細(xì)分組、每組相對(duì)權(quán)重、費(fèi)率以及相應(yīng)的管理規(guī)范，為將來DRG 的全國統(tǒng)一和全面實(shí)施創(chuàng)造條件；二是結(jié)合總額預(yù)算實(shí)施DRG，DRG 并非必然產(chǎn)生控費(fèi)的效果，需要結(jié)合地區(qū)支出預(yù)算確定DRG 的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算，在總額預(yù)算框架下實(shí)施DRG；三是妥善、合理處理無法入組或比較特殊的住院病例的費(fèi)用支付問題，保障所有住院病種費(fèi)用都能獲得合理的費(fèi)用支付，也就是推進(jìn)相關(guān)病種實(shí)行按床日付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。同時(shí)，推進(jìn)門診支付方式改革，如實(shí)行門診費(fèi)用的總額預(yù)算，對(duì)門診大病實(shí)行按病種付費(fèi)或按人頭付費(fèi)，對(duì)門診統(tǒng)籌實(shí)行基于簽約人數(shù)的按人頭付費(fèi)等。

按DRG 付費(fèi)很重要，但不是全部。支付方式改革的目標(biāo)是，真正形成總額預(yù)算管理下以DRG 為主、多種支付方式各得其所的復(fù)合式支付制度，最終使得預(yù)付制支付方式能夠覆蓋到所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和所有醫(yī)療服務(wù)提供主體。按DRG 付費(fèi)試點(diǎn)任重道遠(yuǎn)?！?/p>