不僅要看到提高統(tǒng)籌層次帶來的增強風險防范能力之利，也要充分認識到提高統(tǒng)籌層次可能帶來的管理效率下降之弊，需要權(quán)衡利弊，找到兩全之策。

社會保險的本質(zhì)是互助共濟、風險共擔，醫(yī)療保險也是如此，人們共同繳費，形成“統(tǒng)籌”基金，用于化解個人不能承受的醫(yī)療費用支付風險?！敖y(tǒng)籌”層次可低可高。統(tǒng)籌層次可以低到縣域，可以高到整個國家，基金在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和支付。

通常來說，統(tǒng)籌層次低，基金池小，防范和應(yīng)對風險的能力就弱；統(tǒng)籌層次越高，基金池越大，防范風險的能力也越高。但是，就醫(yī)療保險來說，并非統(tǒng)籌層次越高就越好。醫(yī)療保險通過購買醫(yī)療服務(wù)提供保障，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為將對醫(yī)療費用以及醫(yī)保基金支出產(chǎn)生巨大影響。為此，醫(yī)保管理機構(gòu)必須對醫(yī)療服務(wù)行為加以監(jiān)管和約束，以防范服務(wù)濫用、控制費用增長和維護基金安全。最了解也最有能力監(jiān)管、約束醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的通常是貼近管理的較低層級醫(yī)保管理機構(gòu)，但是由于統(tǒng)籌層次的提升，低層級醫(yī)保管理機構(gòu)不再承擔基金收支平衡的直接責任，也就沒有足夠的動力和壓力積極開展醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管和約束。因此，統(tǒng)籌層次的提升常常會帶來管理效率的下降，從而影響醫(yī)?；鹗褂眯?。

在我國，無論職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，大多都實行市級統(tǒng)籌。當前，少數(shù)地市出現(xiàn)了當期的基金赤字，陷入不可持續(xù)的風險之中。為此，不少人提出提高統(tǒng)籌層次、實行省級統(tǒng)籌的應(yīng)對之策，期望通過省級統(tǒng)籌在更大范圍內(nèi)實行互助共濟，來均衡地區(qū)間的基金狀況差異。甚至也有人借養(yǎng)老保險推進全國統(tǒng)籌之機，提出醫(yī)療保險也應(yīng)實行全國統(tǒng)籌，在全國范圍內(nèi)基金統(tǒng)收統(tǒng)支、互助共濟。不過，在考慮是否進一步提高統(tǒng)籌層次時，應(yīng)當不僅要看到提高統(tǒng)籌層次帶來的增強風險防范能力之利，也要充分認識到提高統(tǒng)籌層次可能帶來的管理效率下降之弊，需要權(quán)衡利弊，找到兩全之策。

一個統(tǒng)籌地區(qū)基金收支出現(xiàn)赤字風險，概括起來主要有兩大方面的影響因素：一是人口、經(jīng)濟、資源配置等因素。如老齡化程度高、參保人群撫養(yǎng)比高、醫(yī)療消費水平高等，這些都會引起醫(yī)療費用的快速增長。二是管理因素。醫(yī)保管理水平低、管理效率低，沒能有效控制服務(wù)濫用和資源浪費，醫(yī)療費用難免不合理快速增長。人口、經(jīng)濟和資源配置是客觀因素，解決由此形成的赤字問題統(tǒng)籌地區(qū)本身無能為力，理應(yīng)通過提高統(tǒng)籌層次、實行更大范圍的互助共濟來解決。而管理因素是主觀因素，由此造成的赤字風險可以通過提升管理水平、激發(fā)管理動力、提高基金使用效率來化解，若依靠提高統(tǒng)籌層次來解決有可能還會帶來管理效率的下降。由此看來，

解決地區(qū)間基金不平衡問題，提高統(tǒng)籌層次并不一定是最優(yōu)選擇，通常是有得有失，處理不當甚至會得少失多、得不償失。實際上，一些西方國家早已找到了一個更好解決地區(qū)間基金不平衡問題的方法，那就是建立醫(yī)療保險風險平衡機制。客觀上，不同年齡人群的疾病經(jīng)濟風險存在顯著差異，年齡越大，醫(yī)療消費就越多，醫(yī)療費用也越高?？梢岳每陀^發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，計算出不同年齡人群的平均醫(yī)療費用。所謂風險平衡機制，就是根據(jù)不同年齡人群平均醫(yī)療費用的差異來重新分配醫(yī)療保險費，使得每個年齡人群的醫(yī)療保險費與其平均醫(yī)療費用水平相匹配。建立風險平衡機制，可以均衡人口撫養(yǎng)比等客觀因素造成的地區(qū)間基金風險不均衡問題，同時沒有改變既有的統(tǒng)籌層次，將基金管理責任仍然留給各個基金統(tǒng)籌地區(qū)，各個基金統(tǒng)籌地區(qū)仍然會有充分的管理動力和積極性，監(jiān)管和約束醫(yī)療服務(wù)行為，控制費用增長、維護基金安全。在我國考慮解決不同統(tǒng)籌地區(qū)基金不均衡問題時，不妨認真考慮引入國外比較成熟的風險平衡機制，不必改變既有的統(tǒng)籌層次和管理架構(gòu)，或許這是更好解決地區(qū)之間基金不均衡問題的兩全之策。■