■文／本刊記者 鄒萃 圖／本刊記者 陳蕭軍

對于患者來說，他是技術(shù)精湛、篤定睿智的“主刀醫(yī)生”；對于臨床醫(yī)生來說，他是落實醫(yī)保政策、管理醫(yī)保費用的指導者；對于醫(yī)保管理部門來說，他是溝通醫(yī)、保、患的橋梁，也是建言獻策的“伙伴”。冷家驊，北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心專家、醫(yī)療保險服務(wù)處處長，在業(yè)務(wù)骨干和行政角色中游刃有余轉(zhuǎn)換的支撐點正是——真正以參?；颊邽橹行摹?/p>

臨床背景是張“好牌”

與冷家驊約定的采訪可謂一波三折，每天排期滿滿的他一直抽不出時間，好不容易敲定的采訪日期又被他突如其來的發(fā)燒推遲了。僅僅兩天后，3月20日，冷家驊提出第二天晚上等他手術(shù)結(jié)束接受采訪。

這是3月21日冷家驊一天的日程安排：早上7點參加醫(yī)院黨支部活動；8點半開始第一場手術(shù)；中午參加一場衛(wèi)生經(jīng)濟評估研討會；17點30分趕回醫(yī)院進行一臺復發(fā)難治性結(jié)腸癌的手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時已經(jīng)近21點。21點40分，記者終于在夜色中等到了行色匆匆的他，見面第一句話便是“抱歉讓你等了這么久，深夜采訪，值得紀念”。

如此高強度的工作，冷家驊直言已經(jīng)習慣了。多年的從醫(yī)經(jīng)歷讓他說話冷靜又不失溫和。2005年，冷家驊在北京大學醫(yī)學部完成碩博連讀學業(yè)，進入北大腫瘤醫(yī)院工作，經(jīng)歷了腫瘤外科的時代變遷。從一開始普外科腫瘤統(tǒng)管胃腸、肝膽、乳腺等腫瘤性疾病，到學科不斷分化，引入多學科治療，精準醫(yī)學等概念。北大腫瘤醫(yī)院的發(fā)展成就了冷家驊的個人發(fā)展，隨著新時期醫(yī)院學科規(guī)劃，有著十余年肝膽胰腺腫瘤外科歷練的他進入了胃腸腫瘤中心，繼續(xù)他的腫瘤外科事業(yè)。

臨床工作已是滿滿當當、壓力山大，為何還會擔任醫(yī)保處處長？冷家驊直言“這是緣于以季加孚院長和朱軍書記為核心的院領(lǐng)導班子的充分信任，以及決策層對于現(xiàn)代醫(yī)院管理的理解。任何管理的初衷必須來源于臨床，服務(wù)于臨床，并在臨床實踐中調(diào)整和改進，這種以患者為中心，以臨床工作為出發(fā)點和落腳點的管理思路決定了此后多年的‘雙管’局面”。

“擁有臨床背景是一張醫(yī)保管理的‘好牌’?！崩浼因懻f，“醫(yī)保管理部門最想知道臨床醫(yī)生和患者對于政策執(zhí)行的感受和想法。我一邊做醫(yī)生、一邊管理醫(yī)保工作，最大的優(yōu)勢是無論將政策向下落地還是向上反饋，都能夠第一時間以醫(yī)生的視角和患者的角度評估政策的可行性和落地方式?！?/p>

冷家驊說，現(xiàn)實中不乏有好政策遭遇機械執(zhí)行而讓實施效果遠離初衷的例子，醫(yī)保處起著服務(wù)醫(yī)、保、患三方的作用，如果脫離臨床工作，就無法充分代表參保人員、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益。就拿DRG付費方式來說，有臨床醫(yī)生擔心會像單病種付費一樣，不論病情輕重，只有統(tǒng)一的支付標準，臨床管理會很難?！拔覀冃枰冕t(yī)生能理解和認可的方式，讓他們了解醫(yī)保政策在保基本的同時，如何兼顧效率和公平性?！?/p>

“當然，我們也一直注意收集臨床對于醫(yī)保問題的反饋，如實客觀地反映給醫(yī)保管理部門，并提出自己的意見建議。醫(yī)改要讓民眾有獲得感，必須充分考慮他們的利益，了解現(xiàn)實訴求，才能在行政管理中避免一些沖突。”冷家驊對醫(yī)保管理工作心得滿滿。

異地就醫(yī)戰(zhàn)火忙

對醫(yī)院醫(yī)保管理來說，2017年推進的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算就是一場看不見硝煙的“硬仗”。這項涉及億萬群眾切身利益的民生工程深受社會各界關(guān)注，醫(yī)院作為政策落地的“最后一公里”，自然也不敢懈怠。

北京大學腫瘤醫(yī)院名聲在外，外地患者約占到七成?！霸瓉硗獾鼗颊呤亲再M看病，好比‘全款買房’，肯定會有所掂量，但實行異地就醫(yī)直接結(jié)算后，就是‘貸款買房’了?！?冷家驊打了個形象的比喻，“除了醫(yī)院的現(xiàn)金流會受到影響，是否還會刺激就醫(yī)需求和醫(yī)療費用快速增長，我們一開始也有疑慮。”

當時社會上一直有擔憂聲音存在：異地就醫(yī)直接結(jié)算后，便捷轉(zhuǎn)診、方便報銷是否會刺激跨省就醫(yī)需求，從而破壞分級診療機制；就醫(yī)地醫(yī)療費用相對較高是否會增加參保地基金支出從而增大基金風險等。

作為第一批試點單位，北京大學腫瘤醫(yī)院開展了一項關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的階段性落地的課題研究，跟進了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，并對政策前后的次均費用、就診量做了詳細測算。結(jié)果顯示：2017年3—12月，外地患者占全院患者的比例各月基本為68%，表明異地就醫(yī)政策推行后，收治的外地患者占比并沒有大的變動。但外地患者和北京患者非手術(shù)治療的次均費用分別為13502元和10916元，手術(shù)治療的次均費用分別為68257元和52664元，異地結(jié)算患者的費用水平略高。外地的重癥患者更多會選擇到北京就醫(yī)，說明醫(yī)保政策對民眾就醫(yī)有積極導向作用；外地患者的次均費用相對較高，這與外地患者手術(shù)率較高和選擇北大腫瘤醫(yī)院專業(yè)特色這兩個因素不無關(guān)系。

冷家驊將此分析結(jié)果拿到全國醫(yī)保交流會上進行交流，主管部門認為數(shù)據(jù)真實可信，可以打消社會上的一些顧慮?！半m然數(shù)據(jù)僅僅來自我們一家醫(yī)院，但作為全國五大腫瘤治療中心之一，這些數(shù)據(jù)具有代表性，也具有說服力?！?/p>

在異地就醫(yī)百日攻堅戰(zhàn)那段日子，冷家驊帶領(lǐng)著整個醫(yī)保管理團隊，全力推廣異地就醫(yī)直接結(jié)算的惠民政策。每天，他穿梭在門診樓、科研樓和住院處，忙完臨床工作后，不是在咨詢臺解答異地就醫(yī)患者的疑問，就是在收費結(jié)算處商量解決復雜問題，還要聯(lián)系院內(nèi)各科室探討異地就醫(yī)結(jié)算亟待解決的問題。

該院醫(yī)保處的陳治水至今還清晰地記著這一幕：2018年3月5日，河北邯鄲患者魏某入院治療。入院前，魏某辦理了異地轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)，在入院登記時也向?。ǔ觯┰禾幧辖涣松绫？?。但在3月23日出院結(jié)算費用時，系統(tǒng)卻顯示10余萬元的費用需要患者全額繳納?；颊呒覍傧氩煌ǎ浼因懸笙到y(tǒng)平臺立即梳理校驗，初步斷定是患者社?？顟B(tài)的問題。醫(yī)保處立即與邯鄲社保局取得聯(lián)系，原因很快查明——患者3月份的醫(yī)保費為欠費狀態(tài)。問題查明，魏某回家后立即補繳醫(yī)保費用，不但解決了后續(xù)報銷的問題，而且不會再影響今后異地就醫(yī)直接結(jié)算，他對醫(yī)院醫(yī)保處的耐心細致處理感到特別滿意。

“那段時間忙得人仰馬翻，但我們看到了新政的實效和民眾的真實反映，也見證了政策的合理性。” 冷家驊說。

算好醫(yī)保經(jīng)濟賬

“累！”冷家驊一個字道出了身兼兩職的工作狀態(tài)，除了日常醫(yī)保管理工作外，周一至周五還有門診和手術(shù)的任務(wù)，工作之余和周末則忙于學術(shù)和管理方面的交流和學習。

當肩負醫(yī)保管理者的職責后，冷家驊坦言更能理解醫(yī)?；稹伴_源節(jié)流”的真正意義。尤其是如何更有效率地支出醫(yī)?；稹Ｔ诎错椖扛顿M的時代，基于醫(yī)療風險的顧慮和其他利益驅(qū)動因素的共同作用，檢查檢驗等往往“寧可多做，不可漏查”，過度診療難免存在。但醫(yī)保基金的支付無論在哪個層面都必須重視其經(jīng)濟性，不合理醫(yī)療，過度醫(yī)療必須得到遏制。

冷家驊說，醫(yī)保邁入新時代，醫(yī)院該如何立足將是最具挑戰(zhàn)性的問題。原來，醫(yī)保是按項目付費，醫(yī)院靠“多蓋病房多增床”“多開檢查多開藥”實現(xiàn)了醫(yī)療體量的快速擴張。但在全民醫(yī)保，總額預算時代，醫(yī)院的收入大多來自于醫(yī)保支付，目前正有序推進按診斷相關(guān)分組付費（DRG），舊有野蠻發(fā)展模式肯定不可持續(xù)。新時代要求醫(yī)療機構(gòu)精細測算病種成本，不斷改進醫(yī)療流程和醫(yī)院管理水平。在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療效率方面多做文章，以患者為中心，充分理解國家的醫(yī)療改革方向和大健康戰(zhàn)略，贏得新時期的醫(yī)療政策紅利是醫(yī)院醫(yī)保部門需要著力做的。

2018年抗癌藥談判落地之后，17種抗癌藥降價納入醫(yī)保藥物目錄，藥價大大降低，社會普遍關(guān)注抗癌藥進入醫(yī)院的情況。北大腫瘤醫(yī)院除了沒有直接臨床需求的3種藥物之外，其余14種藥物都已經(jīng)順利進院?！翱拱┧幖{入醫(yī)保，減輕了患者的用藥負擔，民眾獲得感自然不言而喻。但高值抗腫瘤藥物納入醫(yī)保在具體落地和政策細節(jié)方面仍面臨許多挑戰(zhàn)?！崩浼因懤^續(xù)解釋道，“在醫(yī)療機構(gòu)和處方醫(yī)生方面是否應該加強準入？靶點的檢測，適應癥的把握是否應該引入更加統(tǒng)一和嚴格的標準？我曾經(jīng)在相關(guān)部門征求意見時提出，需要在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師中形成抗癌藥物使用的準入、監(jiān)測和長效評價機制。錢必須用在刀刃上！”■