張雙紅，賈曉慧，吳玉潔，呂俊英，張麗萍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 臨床技能中心，浙江 溫州 325027）

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是醫(yī)院肺部感染最常見(jiàn)病原菌之一[1]。2016年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性球菌中占第一位[2]，其中MRSA的檢出率達(dá)38.4%。MRSA對(duì)多種臨床常用抗菌藥物耐藥，使抗感染的治療難度增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。歐洲多個(gè)國(guó)家已頒布了對(duì)MRSA強(qiáng)制性篩查的法規(guī)[3]。鼻定植是MRSA流行和感染的潛在危險(xiǎn)因素[4-5]。近年來(lái)，我國(guó)關(guān)于鼻腔定植細(xì)菌的研究多局限在ICU或外科病房，對(duì)內(nèi)科患者的研究較少[6]。兒童呼吸科住院患兒，尤其是年齡≤1歲的兒童，是MRSA鼻定植的高危人群[7]?；純河捎谀挲g小，常無(wú)法自行咳痰和擤涕，易導(dǎo)致呼吸道阻塞和呼吸困難，需吸痰操作以保持呼吸道通暢，而經(jīng)鼻吸痰容易將鼻腔的定植菌帶入到下呼吸道[8]，增加MRSA肺部感染的機(jī)會(huì)[9]，增加抗菌藥物的使用。本研究通過(guò)分析影響嬰兒MRSA鼻定植的危險(xiǎn)因素，為減少M(fèi)RSA定植及醫(yī)院感染的預(yù)防控制提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究設(shè)計(jì)為橫斷面研究。以2017年4月至2018年3月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科的嬰兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤1周歲；②入院24 h內(nèi)成功采集鼻拭子標(biāo)本，檢出MRSA或正常菌群生長(zhǎng)的患兒；③患兒家屬能清晰提供相關(guān)信息。家長(zhǎng)不同意參加此次研究者排除。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究?jī)?nèi)容 納入的患兒入院24 h內(nèi)采集鼻拭子標(biāo)本，同時(shí)按調(diào)查問(wèn)卷記錄如下病例資料。

1.2.1 基本信息：性別、月齡、出生體質(zhì)量、胎齡、胎次、分娩方式、侵入性操作、合并基礎(chǔ)疾病、住院史、抗菌藥物使用情況、本次住院天數(shù)。

1.2.2 其他因素：母親妊娠期間是否有服用抗菌藥物史或住院史、家庭主要成員（指居住在一起的成員）1年內(nèi)是否有住院史、家庭主要成員中是否有醫(yī)務(wù)工作者、家庭主要成員是否吸煙、居住環(huán)境附近是否有工廠。

1.3 標(biāo)本采集方法 采用一根無(wú)菌棉簽拭子蘸取無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)后，伸入患兒雙側(cè)鼻腔約1 cm處旋轉(zhuǎn)3周，放入無(wú)菌試管中，2 h內(nèi)送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。采集標(biāo)本的護(hù)士均受過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)且考核合格，操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用 ±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（構(gòu)成比）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中P＜0.1的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間，入院24 h內(nèi)在兒童呼吸科成功采集鼻拭子標(biāo)本的嬰兒共759例。492例符合研究標(biāo)準(zhǔn)，納入研究，其中男336例，女156例，月齡1～12個(gè)月。MRSA定植組46例，鼻定植率為6.1%，其中男27例，女19例；非MRSA定植組446例，其中男309例，女137例。

2.2 季節(jié)分布 兒童呼吸科嬰兒金黃色葡萄球菌在3-4月份、7-8月份、11月份檢出率較高。其中MRSA在3月份、7月份、11月份檢出率較高，見(jiàn)圖1。

圖1 金黃色葡萄球菌和MRSA不同月份的分布圖

2.3 MRSA鼻定植單因素分析 月齡、分娩方式、家庭主要成員1年內(nèi)有住院史、家庭主要成員有醫(yī)務(wù)工作者、住院天數(shù)與嬰兒MRSA鼻定植有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。本次住院前有過(guò)住院史的患兒共204例，占41.5%。2組有住院史嬰兒的住院次數(shù)及住院病區(qū)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。2組嬰兒在住院前有無(wú)抗菌藥使用史、入院前3 d內(nèi)是否使用過(guò)抗菌藥、使用過(guò)抗菌藥物種類、抗菌藥使用途徑方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 MRSA鼻定植多因素logistic回歸分析 月齡（OR=0.164，95%CI：0.049～0.545）、家庭主要成員中有醫(yī)務(wù)人員（OR=9.428，95%CI：2.635～33.731）、住院天數(shù)（OR=1.099，95%CI：1.008～1.197）是MRSA鼻定植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表1 影響嬰兒MRSA鼻定植的單因素分析結(jié)果[例（%）]

表2 有住院史嬰兒住院次數(shù)及住院病區(qū)[例（%）]

3 討論

中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌檢出率逐年下降，但在革蘭陽(yáng)性球菌中仍占第一位[2]，其中MRSA對(duì)多種抗菌藥物耐藥，限制了臨床用藥的選擇，增加了病死率，現(xiàn)已成為全球重點(diǎn)關(guān)注的多藥耐藥菌之一[10]。MRSA的定植與感染密切相關(guān)，身體多部位MRSA定植會(huì)導(dǎo)致感染[9，11]。鼻前庭是MRSA最常見(jiàn)的定植部位，兒童MRSA鼻定植率為2.7%[12]，一項(xiàng)中國(guó)兒童MRSA鼻定植的Meta分析表明，MRSA鼻定植率為4.4%[13]，高于其他國(guó)家和地區(qū)。本研究中兒童呼吸科嬰兒MRSA鼻定植率為6.1%，高于其他群體，表明嬰兒是MRSA定植的高危人群。

本研究提示兒童呼吸科嬰兒金黃色葡萄球菌在冬春等季節(jié)交替期間檢出率較高，其中MRSA在3月份、7月份、11月份檢出率較高，與陸敏等[14]的研究結(jié)果相似，可能與該期間好發(fā)兒童常見(jiàn)呼吸道感染有關(guān)。因此，在呼吸道感染好發(fā)的冬春季節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)主動(dòng)篩查，通過(guò)監(jiān)測(cè)以控制和降低感染。

MRSA感染的肺炎兒童中，81.8%的患兒年齡＜1歲，提示嬰幼兒可能最易感染[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻定植嬰兒中多集中在1～6月齡（占93.5%）。年齡小的孩子在接觸MRSA等細(xì)菌后，更容易發(fā)生定植[9]。新生兒出生3～4 d后即可有金黃色葡萄球菌定植，主要源于產(chǎn)婦的鼻咽部[16]，在母嬰同室理念的支持下，產(chǎn)婦在早期就可以與新生兒進(jìn)行接觸。如果產(chǎn)婦自身存在鼻定植，會(huì)增加定植菌傳播給嬰兒的機(jī)會(huì)，因此加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的鼻定植菌的篩查及手衛(wèi)生等健康宣教，在一定程度上可以減少嬰兒MRSA定植的機(jī)會(huì)。

表3 嬰兒使用抗菌藥物情況分析[例（%）]

表4 影響兒童呼吸科嬰兒MRSA鼻定植的logistic分析

有研究表明，住院史是影響MRSA定植的重要因素[17]，6個(gè)月內(nèi)有過(guò)住院史的患兒更容易發(fā)生MRSA鼻定植[18]，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生MRSA污染的機(jī)會(huì)增多，且住院患兒免疫力較低，有利于MRSA定植。但本研究表明嬰兒曾有住院史不是鼻定植的危險(xiǎn)因素。有住院史的嬰兒在住院次數(shù)及是否在ICU、外科手術(shù)病房等高危病區(qū)無(wú)關(guān)。可能與本次納入的研究對(duì)象年齡小，家屬擔(dān)心住院治療存在不便之處，多優(yōu)先考慮門診治療，且嬰兒組織修復(fù)能力強(qiáng)，住院時(shí)間相對(duì)成人較短有關(guān)。雖然大部分患兒沒(méi)有MRSA肺部感染的癥狀和體征，但鼻定植MRSA較非定植的嬰兒住院天數(shù)長(zhǎng)，提示醫(yī)護(hù)工作者在臨床工作中應(yīng)加以重視，必要時(shí)進(jìn)行去定植的干預(yù)措施。

家庭主要成員中有醫(yī)務(wù)工作者是MRSA鼻定植的高危因素。由于長(zhǎng)期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，攜帶MRSA的機(jī)會(huì)大，而長(zhǎng)時(shí)間的接觸很容易將MRSA傳播給嬰兒，使其處于定植狀態(tài)。ICU、呼吸內(nèi)科等科室醫(yī)務(wù)人員MRSA的定植率顯著高于其他科室[19]。醫(yī)務(wù)工作者、患者、環(huán)境都可能是MRSA傳播給患者的儲(chǔ)存庫(kù)，家庭接觸和定植菌之間存在密切的關(guān)系[20]?；純杭覍偃狈υ簝?nèi)感染防控的相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生依從性差，MRSA鼻定植率高[21]。醫(yī)務(wù)人員及家屬需加強(qiáng)手衛(wèi)生[22]，注意患兒日常用品的消毒，切斷MRSA傳播的途徑，預(yù)防和控制MRSA的傳播[23]。即使在最佳的手衛(wèi)生條件下，MRSA的水平傳播是可能的，因此，實(shí)施干預(yù)措施包括接觸隔離和去定植十分重要[24]，以降低醫(yī)院、社區(qū)和家庭傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，有抗菌藥物使用史、入院前3 d內(nèi)使用過(guò)抗菌藥、抗菌藥物的種類、使用抗菌藥物的途徑，這四個(gè)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)回顧性分析表明，抗生素使用時(shí)間≥6 d是社區(qū)獲得性MRSA定植的危險(xiǎn)因素之一[25]。但由于本次研究對(duì)象年齡小，家長(zhǎng)常比較焦慮，短時(shí)間內(nèi)有多次就醫(yī)經(jīng)歷，抗生素使用時(shí)間均較短，以后需進(jìn)一步研究。

有研究表明，人們暴露在吸煙環(huán)境中會(huì)增加鼻咽部定植菌，增加呼吸道感染[26]。煙草暴露是MRSA定植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，與本研究結(jié)果不同?？紤]本研究對(duì)象患兒年齡較小及家屬保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，大部分吸煙的家庭成員表示不會(huì)當(dāng)面吸煙或在家中吸煙，這使得患兒接觸二手煙的機(jī)會(huì)減少。

本研究仍有許多不足之處，本次納入的對(duì)象是嬰兒，未擴(kuò)展到所有住院兒童。對(duì)于鼻定植MRSA的患兒尚未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，仍需進(jìn)一步研究。

在臨床工作中，月齡≤6月、家庭中有醫(yī)務(wù)工作者的嬰兒為MRSA鼻定植的高危人群，需要加以重視，可進(jìn)行主動(dòng)篩查及監(jiān)測(cè)預(yù)防措施，減少M(fèi)RSA的院內(nèi)傳播的機(jī)會(huì)；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及照顧者手衛(wèi)生的依從性，減少定植菌從醫(yī)院帶入社區(qū)的機(jī)會(huì)，盡可能降低兒童MRSA鼻定植率，以縮短住院時(shí)間，減少患兒出院后家庭及社區(qū)的定植菌的傳播。