武方杰

（福建寧德核電有限公司，福建 寧德 355200）

1 管理者與人因失誤

經(jīng)理可以通過安裝各種重疊防御、屏障、控制和保障系統(tǒng)并積極監(jiān)控其有效性來改進無事故運行。積極的管理態(tài)度非常必要，因為電廠設(shè)備、工作過程、組織及其文化甚至其監(jiān)督過程都存在隱藏的缺陷或潛在情況，這些情況可能累積而無人知曉。人在工作中經(jīng)常發(fā)生失誤并可能以不能預(yù)見的方式與潛在情況結(jié)合，以至于危害人員、裝置或財產(chǎn)的事故發(fā)生。積極的防御管理可以改進電站抵御員工犯殘余失誤 （即使盡最大努力避免但仍會發(fā)生的失誤） 的恢復(fù)力。管理防御設(shè)法快速識別并盡快更正潛在情況，包括如下步驟：（1） 識別不安全情況；（2） 分析這些情況的原因和程度；（3）更正這些情況。

文章這些工具幫助經(jīng)理和主管獲得一個或多個上述步驟。工人、主管和經(jīng)理一起通過減少主動失誤的發(fā)生，并通過對防御有效性進行管理來最大限度減小事故發(fā)生概率。

2 管理者的防人因工具

2.1 成立防人因監(jiān)察委員會

防人因監(jiān)察委員會向高級管理人員提供了一個專門的論壇，以談?wù)撾娬炯捌涓鱾€組織中的防人因。經(jīng)理們對防人因的狀態(tài)得以準確了解并建立卓越的正確畫面。

通常，該委員會由該組織的高級經(jīng)理組成，設(shè)置其防人因的愿景，闡明工作結(jié)果、工作做法和相關(guān)的價值和理念。管理組制定并同意一項策略，以達成此愿景。編制并跟進人因改進計劃，以說明目前和未來的人因挑戰(zhàn)，并符合電站使命和業(yè)務(wù)計劃。防人因監(jiān)察委員將防人因管理提升為經(jīng)理的責任，而不是一名員工的責任。

2.2 風(fēng)險評估

風(fēng)險評估識別并評估人員活動造成的風(fēng)險并查明控制這些風(fēng)險的方法。工作活動包含與重要電廠設(shè)備 （比如管道、閥門和開關(guān)） 或紙質(zhì)文件 （比如設(shè)計基礎(chǔ)文檔和程序） 的重大人因交互。高風(fēng)險活動可能會挑戰(zhàn)核安全、傷害人員、毀壞環(huán)境、停堆電廠、損壞設(shè)備以及影響運行的其他不利影響。

人因風(fēng)險將不想要措施的可能性及其后果結(jié)合。

風(fēng)險 = 可能性 × 后果

一項活動的關(guān)鍵步驟或階段得以識別后，通過識別失誤前兆、復(fù)雜性和失誤裕度來評估可能性。如果在一個或多個關(guān)鍵步驟發(fā)生一次失誤，應(yīng)通過預(yù)測電廠、財產(chǎn)和人員安全的最差情況結(jié)果來評估后果。一旦清楚風(fēng)險所在，應(yīng)采用適當?shù)姆烙胧﹣肀M量降低風(fēng)險。

2.3 溝通的策略

預(yù)防事故時最重要的因素之一就是溝通。頻繁溝通、鼓勵溝通、開放溝通、獎勵溝通和相關(guān)溝通可能是重大事故的最有效防御措施。對人們而言，說出那些主管人員需要聽到的內(nèi)容是需要勇氣的。因此，有安全意識的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)識別并消除所有的溝通障礙和阻礙。必須在整個組織中進行危險和薄弱環(huán)節(jié)信息的經(jīng)常溝通。要有意地建立一個開放的溝通氣氛，組織的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)建立一個溝通策略或計劃。

溝通策略指導(dǎo)經(jīng)理、主管和員工之間進行口頭和書面的交互，使得關(guān)于防人因和安全的明確信息得以傳遞。該策略或計劃應(yīng)與組織的使命、愿景、價值、優(yōu)先事項和期望相符。它利用各種論壇、媒體和機會 （正式和非正式） 讓員工參與溝通。論壇 （比如正式會議、維修車間、教室、電廠內(nèi)工作現(xiàn)場甚至走廊） 給經(jīng)理提供了發(fā)送和接收有關(guān)安全和防人因重要信息的機會。經(jīng)理和主管必須敏銳地注意一些非正式交互，其中的某個漫不經(jīng)心未加考慮的言辭或動作可能傳遞一個意外信息。

2.4 監(jiān)控和評估

高效的經(jīng)理和主管經(jīng)常監(jiān)控績效，以評定做法、程序和條件符合期望的接近程度。監(jiān)控讓管理人員可以對邁向目標的進度、計劃和改進措施進行測量，并比較當前做法的質(zhì)量和嚴密性與期望的差距。監(jiān)控便于及早識別出問題。除了經(jīng)常自我評估活動之外，有幾個具體的防人因場所提供了監(jiān)控和評估機會，比如通過現(xiàn)場觀察可以直接看到材料情況、實際工作做法和工作情況；對來自糾正措施計劃的數(shù)據(jù)進行審查以及現(xiàn)場觀察可以揭露需要管理關(guān)注的防人因區(qū)域；最后，可以通過監(jiān)控具體的人因事故發(fā)生率指標來評估目前的防人因趨勢。

通過現(xiàn)場觀察，經(jīng)理和主管可以直接看到電廠中正在發(fā)生的事情。個人績效和監(jiān)督的質(zhì)量、是否遵循標準和期望、管理程序和培訓(xùn)的效果以及材料情況和組織的價值和安全文化的強度都需要持續(xù)不斷的詳細審查?，F(xiàn)場觀察還讓經(jīng)理和主管有能力權(quán)衡績效改進措施的效果。經(jīng)理和主管花時間進行觀察時，向工人們再次保證他們的經(jīng)理和主管知道正在發(fā)生的事情，并向其保證工人們有機會表達他們對于工作的看法、感覺和擔憂。親自參與提升了經(jīng)理和主管在工人眼里的可信度。直接參與工作活動增加了管理人員對強項的知曉以及對需要改進區(qū)域的了解，并提高了對不安全/風(fēng)險做法的實時更正和對期望的及時加強。

來自觀察數(shù)據(jù)的趨勢幫助查出可能導(dǎo)致重大問題而看起來卻無關(guān)緊要的問題。經(jīng)驗顯示：不重要事故的原因與嚴重后果事故的原因相似。識別和及時更正薄弱控制和屏障以及不安全/風(fēng)險做法可以防止嚴重事故。對觀察到的績效問題進行趨勢分析有助于經(jīng)理和主管識別焦點區(qū)域，以在未來的觀察中密切注意。

2.5 使用無人因時鐘

使用無人因事件時鐘作為人因指標，經(jīng)理傾向于強調(diào)重置，因為它為交流和強化預(yù)期提供了機會。然而，對于一些人，短語“無事故時鐘”具有負面意思。員工通常認為事件重置對涉及事件的個人造成尷尬，并提醒人們他們是怎樣失敗的。

工程師將平均無故障時間作為設(shè)備可靠性指標，并將其用于監(jiān)控設(shè)備性能。使用類似方法可以監(jiān)控人員績效。“平均無事故重置天數(shù)”指出組織支持人員績效的力度。一些防御措施必須一致失效，導(dǎo)致后果嚴重到超出重置標準的閾值。嚴重事件是組織的過錯。因此，應(yīng)經(jīng)常對現(xiàn)場無事故時鐘重置進行徹底調(diào)查。

管理層還應(yīng)注意趨勢。平均無重置天數(shù)的增加趨勢是人員績效持續(xù)提高的正面指標。當設(shè)定現(xiàn)場無事故時鐘目標時，應(yīng)將對絕對數(shù)的依賴降到最低。當平均無事故重置天數(shù)超過目標時，經(jīng)理禁不住宣布勝利，這就導(dǎo)致過于自信和缺乏不斷提高的進取心。更適當?shù)臒o事故時鐘目標是平均積極趨勢，即不斷增加的平均無事故重置天數(shù)。

假定電站使用同一標準來確定人因事件，無事故時鐘指標在比較電站間的績效方面很有用。使用與實體電廠構(gòu)造、系統(tǒng)和部件有關(guān)的自我揭露事件 （由人員績效引發(fā)） 將主觀性降到最低。部門無事故時鐘應(yīng)具有嚴重性/后果極限，該極限比現(xiàn)場時鐘標準低，但足以根據(jù)對其進行調(diào)查的資源，每兩個月揭露一次薄弱環(huán)節(jié)。因為在部門級發(fā)現(xiàn)并糾正潛在薄弱環(huán)節(jié) （有缺陷的防御、控制和屏障），現(xiàn)場無事故時鐘的重置次數(shù)將被減到最少。

3 結(jié)語

電站的防人因的發(fā)展伴隨著電站安全文化的發(fā)展，目前卓越安全文化更加強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)層的文化，防人因應(yīng)更加注重經(jīng)理和主管的所作所為。