劉富 李質(zhì)尚

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病[1]。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，臨床上首選體外沖擊波碎石治療；但對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石、結(jié)石以下存在狹窄或扭曲、并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石及嚴(yán)重腎功能不全的患者，則需要手術(shù)治療[2]。目前主要有開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[3-4]。其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)被廣泛用于輸尿管上段結(jié)石的治療，但術(shù)前需留置雙J管2周，易引起患者不適，增加血尿及感染發(fā)生率，延長(zhǎng)治療周期。而輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)前無(wú)需留置雙J管，操作方便。筆者對(duì)輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效進(jìn)行觀(guān)察，并與輸尿管軟鏡鈥激光碎石效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2016年7月本院收治的112例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男 72 例，女 40 例；年齡 20～78（47.1±16.02）歲。術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影或CT檢查，根據(jù)結(jié)石近端存在中度以上腎積水或確知結(jié)石停留在同一部位＞2個(gè)月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；且所有結(jié)石位于第4腰椎橫突以上。所有患者無(wú)手術(shù)禁忌證，若術(shù)前合并感染則感染控制后再行手術(shù)。中度腎積水81例，重度腎積水15例，確知輸尿管結(jié)石停留在同一部位＞2個(gè)月16例。根據(jù)手術(shù)方式不同分成兩組，其中A組采取輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)（60例），男 38 例，女 22 例；年齡 20～78（48.07±16.18）歲；結(jié)石最大直徑 8～21（14.25±3.46）mm。B 組采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（52例），男34例，女18例；年齡21～78（45.61±15.85）歲；結(jié)石最大直徑 9～20（13.92±3.34）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石最大直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)均由同一診療組完成。A組：患者全身麻醉，取截石位。使用Wolf輸尿管硬鏡（F8/9.8）、科醫(yī)人60W鈥激光碎石系統(tǒng)、COOK公司N-Trap阻石籃，沖水直視下進(jìn)鏡至膀胱；取頭高足低位，在F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡至結(jié)石位置。置入N-Trap阻石籃，通過(guò)結(jié)石后將其打開(kāi)固定結(jié)石，并用鈥激光擊碎結(jié)石。若N-Trap阻石籃無(wú)法通過(guò)，先用鈥激光切除部分息肉或在結(jié)石邊緣碎石，待結(jié)石與輸尿管有適當(dāng)空隙時(shí)，再次置入阻石籃。將結(jié)石粉末化，使結(jié)石最長(zhǎng)直徑＜4mm。B組：術(shù)前留置F6雙J管2周，使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張?；颊呷砺樽?，取截石位。先使用Wolf輸尿管硬鏡（F8/9.8）拔出留置的雙J管，再逆行檢查輸尿管至結(jié)石處，了解是否存在狹窄等異常情況。留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置F14/12軟鏡鞘，再置入輸尿管軟鏡；用鈥激光將結(jié)石粉末化，使結(jié)石最長(zhǎng)直徑＜4mm。若結(jié)石退回腎臟，則進(jìn)鏡至腎臟，找到結(jié)石并粉末化；同時(shí)檢查各腎盞，避免較大結(jié)石殘留。兩組患者患側(cè)均留置1根F6雙J管，術(shù)后3～5d及1個(gè)月時(shí)，復(fù)查腎輸尿管膀胱造影或B超。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后2d及1個(gè)月結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)?；颊邔?duì)治療期間自身腰痛、血尿、膀胱刺激征、治療周期等情況進(jìn)行綜合打分，總分 10 分，1～5 分為不滿(mǎn)意，6～8 分為基本滿(mǎn)意，9～10分為滿(mǎn)意；患者滿(mǎn)意度=滿(mǎn)意例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及結(jié)石清除率比較 A組有3例結(jié)石退回腎臟，2例形成石街，均予體外沖擊波碎石治療；B組有2例結(jié)石退回腎臟且未找到，1例殘留結(jié)石較大，均予體外沖擊波碎石治療。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后2d及1個(gè)月結(jié)石清除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及結(jié)石清除率比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿(mǎn)意度比較 兩組患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A、B組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、輸尿管穿孔、嚴(yán)重血尿分別為2、1、3和2、1、2例；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿(mǎn)意度比較[例（%）]

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，臨床上不斷探索創(chuàng)傷小、適用范圍廣、療效好的方法來(lái)治療泌尿系結(jié)石。輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡是利用人體自然腔道進(jìn)行鈥激光碎石的手術(shù)方式，具有安全、有效、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。目前已經(jīng)明確輸尿管硬鏡適用于中、下段結(jié)石[2]；對(duì)于上段結(jié)石，由于手術(shù)過(guò)程中沖水、碎石等操作，可能會(huì)導(dǎo)致全部或部分結(jié)石退回腎臟，降低手術(shù)成功率。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡被廣泛用于各種上尿路結(jié)石的治療，特別是對(duì)20mm以下結(jié)石的效果良好[5-6]。然而，輸尿管軟鏡也存在價(jià)格昂貴、鏡體纖細(xì)易損壞、維修費(fèi)用高、維修周期長(zhǎng)等問(wèn)題。為提高手術(shù)成功率，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前需留置雙J管2周，但易引起患者術(shù)前不適，血尿及感染發(fā)生率增加，治療周期延長(zhǎng)。

本研究對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采取輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石，操作簡(jiǎn)單、方便；術(shù)前無(wú)需留置雙J管，可減少患者帶管時(shí)間及不適感，縮短治療周期，患者滿(mǎn)意度明顯增加。本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后2d及1個(gè)月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，其臨床療效及安全性與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相當(dāng)。

綜上所述，輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石不易退回腎臟，碎石效率高，患者滿(mǎn)意度高，且操作方便，是一種安全、高效的方法。