劉富 李質(zhì)尚

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病[1]。對于輸尿管上段結(jié)石，臨床上首選體外沖擊波碎石治療；但對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石、結(jié)石以下存在狹窄或扭曲、并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石及嚴(yán)重腎功能不全的患者，則需要手術(shù)治療[2]。目前主要有開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[3-4]。其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)被廣泛用于輸尿管上段結(jié)石的治療，但術(shù)前需留置雙J管2周，易引起患者不適，增加血尿及感染發(fā)生率，延長治療周期。而輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)前無需留置雙J管，操作方便。筆者對輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效進行觀察，并與輸尿管軟鏡鈥激光碎石效果進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年7月本院收治的112例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，其中男 72 例，女 40 例；年齡 20～78（47.1±16.02）歲。術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影或CT檢查，根據(jù)結(jié)石近端存在中度以上腎積水或確知結(jié)石停留在同一部位＞2個月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；且所有結(jié)石位于第4腰椎橫突以上。所有患者無手術(shù)禁忌證，若術(shù)前合并感染則感染控制后再行手術(shù)。中度腎積水81例，重度腎積水15例，確知輸尿管結(jié)石停留在同一部位＞2個月16例。根據(jù)手術(shù)方式不同分成兩組，其中A組采取輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)（60例），男 38 例，女 22 例；年齡 20～78（48.07±16.18）歲；結(jié)石最大直徑 8～21（14.25±3.46）mm。B 組采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（52例），男34例，女18例；年齡21～78（45.61±15.85）歲；結(jié)石最大直徑 9～20（13.92±3.34）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)均由同一診療組完成。A組：患者全身麻醉，取截石位。使用Wolf輸尿管硬鏡（F8/9.8）、科醫(yī)人60W鈥激光碎石系統(tǒng)、COOK公司N-Trap阻石籃，沖水直視下進鏡至膀胱；取頭高足低位，在F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進鏡至結(jié)石位置。置入N-Trap阻石籃，通過結(jié)石后將其打開固定結(jié)石，并用鈥激光擊碎結(jié)石。若N-Trap阻石籃無法通過，先用鈥激光切除部分息肉或在結(jié)石邊緣碎石，待結(jié)石與輸尿管有適當(dāng)空隙時，再次置入阻石籃。將結(jié)石粉末化，使結(jié)石最長直徑＜4mm。B組：術(shù)前留置F6雙J管2周，使輸尿管被動擴張。患者全身麻醉，取截石位。先使用Wolf輸尿管硬鏡（F8/9.8）拔出留置的雙J管，再逆行檢查輸尿管至結(jié)石處，了解是否存在狹窄等異常情況。留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置F14/12軟鏡鞘，再置入輸尿管軟鏡；用鈥激光將結(jié)石粉末化，使結(jié)石最長直徑＜4mm。若結(jié)石退回腎臟，則進鏡至腎臟，找到結(jié)石并粉末化；同時檢查各腎盞，避免較大結(jié)石殘留。兩組患者患側(cè)均留置1根F6雙J管，術(shù)后3～5d及1個月時，復(fù)查腎輸尿管膀胱造影或B超。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后2d及1個月結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度等指標(biāo)?；颊邔χ委熎陂g自身腰痛、血尿、膀胱刺激征、治療周期等情況進行綜合打分，總分 10 分，1～5 分為不滿意，6～8 分為基本滿意，9～10分為滿意；患者滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及結(jié)石清除率比較 A組有3例結(jié)石退回腎臟，2例形成石街，均予體外沖擊波碎石治療；B組有2例結(jié)石退回腎臟且未找到，1例殘留結(jié)石較大，均予體外沖擊波碎石治療。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后2d及1個月結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及結(jié)石清除率比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較 兩組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A、B組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、輸尿管穿孔、嚴(yán)重血尿分別為2、1、3和2、1、2例；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者滿意度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較[例（%）]

3 討論

隨著社會的進步，臨床上不斷探索創(chuàng)傷小、適用范圍廣、療效好的方法來治療泌尿系結(jié)石。輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡是利用人體自然腔道進行鈥激光碎石的手術(shù)方式，具有安全、有效、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。目前已經(jīng)明確輸尿管硬鏡適用于中、下段結(jié)石[2]；對于上段結(jié)石，由于手術(shù)過程中沖水、碎石等操作，可能會導(dǎo)致全部或部分結(jié)石退回腎臟，降低手術(shù)成功率。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡被廣泛用于各種上尿路結(jié)石的治療，特別是對20mm以下結(jié)石的效果良好[5-6]。然而，輸尿管軟鏡也存在價格昂貴、鏡體纖細(xì)易損壞、維修費用高、維修周期長等問題。為提高手術(shù)成功率，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前需留置雙J管2周，但易引起患者術(shù)前不適，血尿及感染發(fā)生率增加，治療周期延長。

本研究對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采取輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石，操作簡單、方便；術(shù)前無需留置雙J管，可減少患者帶管時間及不適感，縮短治療周期，患者滿意度明顯增加。本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后2d及1個月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者滿意度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姡渑R床療效及安全性與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相當(dāng)。

綜上所述，輸尿管硬鏡聯(lián)合N-Trap阻石籃鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石不易退回腎臟，碎石效率高，患者滿意度高，且操作方便，是一種安全、高效的方法。