諶步云 吳杏梅 張鴻光 余偉民

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一[1]。隨著人民生活水平的提高以及飲食條件的改善，臨床上老年結(jié)直腸癌患者逐漸增多[2]。外科手術(shù)目前仍是治療結(jié)直腸癌的首選方法。但是老年患者生理儲(chǔ)備能力降低，攝入較少加上消耗增加，術(shù)后易出現(xiàn)免疫力減退、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等情況[3]。因此，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要。在患者消化系統(tǒng)功能恢復(fù)前，臨床上主要采取全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，但會(huì)延緩其胃腸道功能的恢復(fù)。腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)是近年來常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，它綜合了腸內(nèi)與腸外兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式的優(yōu)點(diǎn)，不僅能避免單純腸外營(yíng)養(yǎng)引起的消化道黏膜損傷，還能降低單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的胃腸道不耐受。筆者觀察了早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能及短期預(yù)后的影響，并與單純腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2018年2月本院收治的100例老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，其中男66 例，女 34 例；年齡 60～78（67.4±6.3）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即聯(lián)合組（早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)）和腸外組（單純腸外營(yíng)養(yǎng)）各50例；兩組患者在性別、年齡、體重、腹腔鏡手術(shù)所占比例、手術(shù)方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查結(jié)果確診為結(jié)直腸癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）年齡≥60 歲；（3）術(shù)前未予新輔助治療，包括化、放療等；（4）未合并闌尾炎、腸穿孔、腸梗阻、腸炎、膽囊炎等其他消化系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、甲亢等嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病；（2）最近1年內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；（3）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等其他器官疾?。唬?）急診手術(shù)患者；（5）術(shù)后須予血制品；（6）術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，如血白蛋白水平＜30g/L。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者均予術(shù)后常規(guī)治療，但早期營(yíng)養(yǎng)支持方式不同。（1）單純腸外營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后第1天予單純腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液，視情況逐漸增加劑量或調(diào)整配方，術(shù)后1周達(dá)到全部熱量[85～105kJ/（kg·d）]，總液體入量50ml/（kg·d），糖和脂肪熱量比1∶1，適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)、微量元素、維生素等。（2）早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后第1天同時(shí)予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過鼻空腸管或鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（紐迪西亞制藥公司），恒溫泵注，逐漸增加輸注量；腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法、總能量與腸外組相同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的初始能量供應(yīng)比1∶3，之后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量，術(shù)后1周達(dá)到1∶1，并適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)、微量元素、維生素等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：分別在營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持后第7天采集所有患者清晨空腹肘靜脈血5ml，檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平以及血清免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA 水平。（2）記錄所有患者營(yíng)養(yǎng)支持期間胃腸道不耐受（嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等）、不良事件（感染、切口開裂等）發(fā)生情況，以及首次排氣、排便時(shí)間和總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間一般情況比較 兩組患者術(shù)后胃腸道不耐受、不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。聯(lián)合組首次排氣、排便時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于腸外組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間一般情況比較

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。予營(yíng)養(yǎng)支持后，聯(lián)合組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯升高（均P＜0.05）；腸外組血清總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯升高（均P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持后組間比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯高于腸外組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后免疫功能比較 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前各項(xiàng)免疫功能水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。予營(yíng)養(yǎng)支持后，聯(lián)合組各項(xiàng)免疫功能水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；腸外組變化均不明顯（均P＞0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持后組間比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組各項(xiàng)免疫功能水平均明顯高于腸外組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后免疫功能比較（mg/L）

3 討論

老年結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能往往較差。手術(shù)創(chuàng)傷又會(huì)促進(jìn)其體內(nèi)組織的分解與代謝，增加能量消耗；因此，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)低蛋白血癥和負(fù)氮平衡，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延緩康復(fù)時(shí)間，甚至引起感染等不良事件。目前臨床上應(yīng)重視老年患者的生理年齡，手術(shù)前后全面評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況并予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方式，從而改善預(yù)后[4]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，外科術(shù)后患者消化系統(tǒng)功能恢復(fù)前首選腸外營(yíng)養(yǎng)，待排氣后再予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以避免胃腸道不耐受。但是，全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)延緩患者胃腸道功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，增加腸源性感染發(fā)生率。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合體內(nèi)消化系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，有助于保護(hù)腸道黏膜的屏障功能[5]。此外，還能提供短鏈脂肪酸、膳食纖維等腸道黏膜細(xì)胞所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免腸源性感染，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，提高患者免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[6-8]。然而，目前關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和供應(yīng)能量尚存爭(zhēng)議。若術(shù)后早期予過多的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可能引起胃腸道不耐受，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；再加上術(shù)后早期患者交感神經(jīng)興奮，胃腸道蠕動(dòng)功能較弱，單純依靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能難以安全通過足夠能量。腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)是近年來臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，它綜合了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，通過調(diào)整兩者的熱量供應(yīng)比來實(shí)現(xiàn)安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能避免單純腸外營(yíng)養(yǎng)引起的消化道黏膜損傷，還能降低單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的胃腸道不耐受[9-15]。

本研究對(duì)100例老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者分別予單純腸外營(yíng)養(yǎng)、早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，兩組患者均在術(shù)后第1天開始予營(yíng)養(yǎng)支持，且總能量相同。結(jié)果表明兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持第7天營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能均有一定程度的改善，尤其是聯(lián)合組血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgM、IgA水平均明顯高于腸外組。目前關(guān)于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后6～24h為宜[16-17]。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，術(shù)后24h內(nèi)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可行的，但應(yīng)注意劑量不能過高、滴速不能過快，以避免出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等胃腸道不耐受；此外，早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)可通過調(diào)整兩者比例來降低胃腸道不耐受發(fā)生率?？紤]到老年患者術(shù)后胃腸道黏膜恢復(fù)速度較慢，本研究將聯(lián)合組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的初始能量供應(yīng)比設(shè)為1∶3，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，之后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量，術(shù)后1周達(dá)到1∶1。本研究結(jié)果表明，兩組患者胃腸道不耐受、不良事件發(fā)生率均較低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且聯(lián)合組首次排氣、排便時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于腸外組，提示早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，縮短首次排氣及排便時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，與單純腸外營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其免疫功能。