邵川 董肖琦 陳益女 張亮 屠金晶 余碧蕓 湯耀東

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）以夜間反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞/塌陷、慢性間歇低氧和睡眠片段化為特征[1]。日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness,EDS）是中重度OSAHS患者的常見癥狀，是引發(fā)交通事故、職業(yè)事故的重要原因[2-3]，也與患者認(rèn)知障礙有關(guān)[4]。因此EDS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至生命健康[5-6]。然而臨床上并非每例中重度OSAHS患者均有EDS，導(dǎo)致EDS的具體機(jī)制目前尚未闡明。先前有研究提示，OSAHS患者的EDS可能與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂相關(guān)[7]，也有研究提示EDS可能與夜間低氧相關(guān)[8]。本研究根據(jù)ESS評分將中重度OSASH患者分為有EDS組和無EDS組，通過比較兩組患者夜間低氧和睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)的差異，分析中重度OSASH患者EDS的可能影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年6月本院呼吸科經(jīng)整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）診斷的男性中重度 OSAHS成年患者272例，年齡24～81（44.94±10.85）歲。OSAHS的診斷和嚴(yán)重程度分級依據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會（American association of sleep medicine,AASM）標(biāo)準(zhǔn)[9]，以呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥15和≥30且以阻塞性事件為主分別診斷為中度和重度OSAHS。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）之前接受過 OSAHS診治的患者；（2）合并肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭等疾?。唬?）有精神疾病或長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者；（4）習(xí)慣性吸煙或飲酒者；（5）其他情況：如行分夜PSG監(jiān)測的患者、PSG監(jiān)測時間不足7h和資料不齊全者等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、入睡前脈搏氧飽和度（SpO2）和相關(guān)病史，如合并癥和既往史等。根據(jù)身高、體重計(jì)算BMI?；颊咴谒哚t(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立填寫Epworth嗜睡量表（epworth sleepiness scale，ESS）[10]，ESS＞10 分認(rèn)為存在EDS。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠圖的判讀 整夜多導(dǎo)睡眠圖的判讀依據(jù)AASM評分手冊[11]。睡眠效率=總睡眠時間（total sleep time,TST）/臥床時間（time in bed，TIB）×100%，每一睡眠分期所占的比例，即N1期、N2期、N3期和REM期，分別用該期睡眠時間占TST的百分比表示。氧減飽和指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)SpO2下降≥3%的次數(shù)。此外PSG參數(shù)還包括夜間最低SpO2、平均SpO2、氧飽和度低于90%的時間占睡眠時間的百分比（saturation impair time below 90%，SIT90）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 ESS＞10分（ESS組）95例，ESS≤10分（無ESS組）177例。兩組患者年齡、BMI、AHI、清醒 SpO2比較、差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞.05），見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者夜間低氧情況比較 見表2。

表2 兩組患者夜間低氧情況比較

由表2可見，EDS組最低SpO2低于無EDS組（P＜0.05），SIT90 高于無 EDS 組（P＜0.01）；兩組平均 SpO2、ODI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)比較 見表3。

表3 兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)比較

由表3可見，兩組患者的睡眠效率、N1期、N2期、N3期和REM期比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 影響EDS的多因素分析 見表4。

由表4可見，SIT90是EDS的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。

3 討論

雖然EDS是中重度OSAHS患者的常見臨床表現(xiàn)，但并非每例中重度OSAHS患者都有EDS。關(guān)于OSAHS患者EDS的機(jī)制目前尚未闡明，之前已有一些研究提示EDS可能與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂或夜間低氧有關(guān)，但也有研究對這兩種觀點(diǎn)提出異議[7-8,12]。另外有研究認(rèn)為夜間低氧和睡眠片段化均為EDS的獨(dú)立影響因素[13]。為了進(jìn)一步研究EDS的可能影響因素，筆者根據(jù)ESS評分將中重度OSAHS患者分為EDS組和無EDS組，從睡眠結(jié)構(gòu)和夜間低氧兩方面比較兩組患者的差異，探討引起EDS的可能原因。本研究對研究對象進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，入選不合并嚴(yán)重心肺疾病和神經(jīng)、精神疾病的中重度OSAHS患者，考慮到睡眠結(jié)構(gòu)存在性別差異，本研究只入選男性患者，從而避免了性別這個混雜因素。此外兩組均有較大的樣本量，避免了年齡和AHI的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)EDS者夜間最低SpO2較無EDS者更低，且SpO2低于90%的時間更長，多因素回歸分析結(jié)果顯示SIT90可能是EDS的一個影響因素，而夜間最低SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與夜間最低SpO2同時受到其他多種因素的影響有關(guān)。SIT90是評估患者夜間低氧情況的一個客觀指標(biāo)?；诖搜芯浚P者認(rèn)為夜間低氧是EDS的重要因素。之前Mediano等[8]的研究發(fā)現(xiàn)EDS者夜間最低SpO2、平均 SpO2較無EDS的患者更低，他認(rèn)為夜間低氧是EDS的重要決定因素，這與本研究結(jié)果相似，同時研究發(fā)現(xiàn)EDS者睡眠效率更高，而本研究為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為這可能與入選患者的疾病嚴(yán)重程度以及種族不同有關(guān)，正如Mediano的研究顯示，重度OSAHS患者有較高的睡眠效率，可能是日間嗜睡的結(jié)果而不是原因，因?yàn)榫哂袊?yán)重日間嗜睡的患者一整天都是嗜睡的，包括日間和夜間。

中重度OSAHS患者EDS可能與夜間長期間歇低氧導(dǎo)致神經(jīng)損傷有關(guān)，已有動物研究發(fā)現(xiàn)慢性間歇低氧導(dǎo)致與睡眠/覺醒調(diào)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)元細(xì)胞喪失，同時還能誘導(dǎo)一氧化氮合酶的產(chǎn)生，后者介導(dǎo)促進(jìn)覺醒的大腦區(qū)域的氧化應(yīng)激和炎癥損傷以及促進(jìn)睡眠的大腦區(qū)域的激活，進(jìn)而可能導(dǎo)致嗜睡[14]。夜間低氧程度是臨床上判斷OSAHS病情嚴(yán)重程度的一個重要指標(biāo)，基于本研究結(jié)果和上述提及的動物研究結(jié)果，筆者推測夜間低氧是導(dǎo)致EDS的一個重要因素，且EDS可能主要與病情嚴(yán)重程度和病程長短有關(guān)。此外，遺傳易感性也是一個影響因素[8]，但在OSAHS患者中是否有與動物模型類似的生物學(xué)機(jī)制及相關(guān)信號通路可以解釋夜間低氧與EDS的關(guān)系，目前尚不清楚，需要今后進(jìn)一步研究探索。