呂宇克 陳銀巧 徐象威 朱佩禎 張鵬海 徐璐

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）發(fā)生率也逐年升高[1]。目前雖無完整的MPE流行病學(xué)調(diào)查資料，但臨床普遍認(rèn)為所有惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE[1]。MPE是由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的，是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一，出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命明顯縮短[2]。早期明確MPE的診斷，可為原發(fā)疾病的治療贏得時間；但是，常用的細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低、假陰性率高，活體組織學(xué)檢查陽性率高但存在有創(chuàng)性、時間長等缺點。從來源相對簡便的血清及胸腔積液中尋找診斷價值較高的診斷指標(biāo)，是當(dāng)前臨床研究的熱點[3]。因此，本研究對血清及胸腔積液中降鈣素原（PCT）、D-二聚體、癌胚抗原（CEA）單項及多項聯(lián)合檢測對MPE的診斷效能進(jìn)行評價，并確定最佳診斷臨界值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年7月至2017年6月本院收治的90例胸腔積液患者為研究對象，所有患者符合Light診斷滲出液標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)病原學(xué)或組織病理學(xué)明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭、腎病及肝硬化等引起的漏出性胸腔積液；（2）經(jīng)過詳細(xì)檢查和臨床觀察仍無確切診斷；（3）合并會造成PCT水平升高的疾病，如急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重機(jī)械損傷及手術(shù)后、移植術(shù)后及使用抗排斥反應(yīng)藥物、化學(xué)性肺炎等。其中MPE 43例，良性胸腔積液（benign pleural effusion，BPE）47例。MPE 組男 27例，女 16 例；年齡 42～81（58.56±12.33）歲。BPE 組男 29例，女 18 例；年齡 34～82（54.94±13.33）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）MPE診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液細(xì)胞沉渣或肋膜活檢組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞[5]。（2）BPE診斷標(biāo)準(zhǔn)：以結(jié)核性胸腔積液及炎性胸腔積液為主[6]。結(jié)核性胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過胸膜或組織活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌或干酪型壞死；②痰液找到結(jié)核分枝桿菌；③符合結(jié)核的臨床和X線胸片表現(xiàn)、胸水腺苷脫氨酶值升高并排除其他原因引起的滲出性胸腔積液。炎性胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因引起的胸腔積液。

1.2.2 標(biāo)本采集 在患者知情同意的前提下，入院次日清晨采集患者3ml空腹靜脈血3管，送醫(yī)院檢驗科檢測?；颊叩?次經(jīng)超聲定位后予胸腔穿刺，留取胸腔積液標(biāo)本70ml用于常規(guī)生化、脫落細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢測，同時用于CEA、PCT、D-二聚體水平的檢測。

1.2.3檢測方法 采用ELISA法檢測血清及胸腔積液中PCT水平，試劑盒由武漢中美公司提供。PCT＜0.06ng/ml為正常值。采用乳膠凝集法檢測血清及胸腔積液中D-二聚體水平，考慮到胸腔積液中D-二聚體水平較高，先將胸腔積液標(biāo)本稀釋100倍再進(jìn)行檢測。D-二聚體0～0.55mg/L為正常值。采用125I CEA放射免疫分析法定量檢測血清及胸腔積液中CEA水平，CEA 0～5ng/ml為正常值。以上檢測均嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用 M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時計算血清及胸腔積液單項及多項指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、符合率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值[7]；繪制ROC曲線并根據(jù)AUC確定單項指標(biāo)的最佳診斷臨界值及其靈敏度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清及胸腔積液中CEA、PCT及D-二聚體水平比較 與BPE組比較，MPE組患者血清PCT水平較低，血清及胸腔積液D-二聚體水平均較高，胸腔積液CEA水平亦較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者血清CEA水平及胸腔積液PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。MPE組患者胸腔積液CEA水平明顯高于血清樣本，BPE組患者胸腔積液PCT水平明顯低于血清樣本，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者血清及胸腔積液中CEA、PCT及D-二聚體水平比較

2.2 兩組患者血清及胸腔積液單項及多項指標(biāo)聯(lián)合檢測陽性率比較 與BPE組比較，MPE組患者血清PCT陽性率較低，血清及胸腔積液D-二聚體陽性率均較高，胸腔積液CEA陽性率較高，血清及胸腔積液3項聯(lián)合檢測陽性率均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者胸腔積液PCT陽性率、血清CEA陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清及胸腔積液單項及多項指標(biāo)聯(lián)合檢測陽性率比較[例（%）]

2.3 血清及胸腔積液單項及多項指標(biāo)聯(lián)合檢測對MPE的診斷效能 血清或胸腔積液PCT檢測的靈敏度、特異度均不高；胸腔積液D-二聚體及CEA檢測的靈敏度均高于血清樣本，而特異度低于血清樣本。單項指標(biāo)檢測比較，胸腔積液CEA檢測的診斷效能最好。血清與胸腔積液3項聯(lián)合檢測比較，血清樣本的特異度最高，胸腔積液的靈敏度、約登指數(shù)及符合率均最高，見表3。

血清PCT檢測的AUC為0.661，以0.45ng/ml為臨界值，其診斷MPE的靈敏度為0.532，特異度為0.767；胸腔積液PCT檢測的AUC為0.612，以0.55ng/ml為臨界值，其診斷MPE的靈敏度為0.340，特異度為0.884。血清D-二聚體檢測的AUC為0.740，以2.59mg/L為臨界值，其診斷MPE的靈敏度為0.830，特異度為0.512；胸腔積液D-二聚體檢測的AUC為0.743，以2.57mg/L為臨界值，其診斷MPE的靈敏度為0.787，特異度為0.628。血清CEA檢測的AUC為0.505，以8.53ng/ml為臨界值，其診斷MPE的靈敏度為0.383，特異度為0.651；胸腔積液CEA檢測的AUC為0.897，以19.35ng/ml為臨界值，其診斷MPE的靈敏度為0.894，特異度為0.837。血清3項聯(lián)合檢測的AUC為0.802，靈敏度為0.744，特異度為0.745；胸腔積液3項聯(lián)合檢測的AUC為0.935，靈敏度為0.837，特異度為0.957。提示3項聯(lián)合檢測較單項指標(biāo)檢測的診斷價值更高，見圖1-2。

表3 血清及胸腔積液單項及多項指標(biāo)聯(lián)合檢測對MPE的診斷效能

圖1 血清各指標(biāo)診斷MPE的ROC曲線

圖2 胸腔積液各指標(biāo)診斷MPE的ROC曲線

3 討論

盡早診斷與治療MPE，可有效改善患者的癥狀及預(yù)后。對于胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢測陰性或臨床懷疑惡性的患者進(jìn)行血清或胸腔積液相關(guān)指標(biāo)檢測，能幫助臨床鑒別其性質(zhì)。目前，非侵入性的鑒別指標(biāo)受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。

在臨床上，CEA被廣泛用于各種惡性腫瘤的篩查與診斷。當(dāng)惡性腫瘤侵犯胸膜時，CEA大量分泌并釋放至胸腔積液中；由于其大分子糖蛋白的化學(xué)本質(zhì)，僅少量能進(jìn)入血液循環(huán)；因此，MPE患者胸腔積液CEA水平明顯升高，且較血清樣本出現(xiàn)更早、更明顯。相關(guān)研究已明確CEA對MPE的診斷價值，發(fā)現(xiàn)MPE患者胸腔積液CEA水平明顯高于BPE患者[8-9]；與本研究結(jié)果一致。通過方法學(xué)評價，發(fā)現(xiàn)胸腔積液CEA的診斷價值優(yōu)于血清樣本，并根據(jù)ROC曲線得出胸腔積液CEA的最佳診斷臨界值為19.35ng/ml，其靈敏度、特異度分別為0.894、0.837。可見，胸腔積液CEA檢測對MPE具有良好的診斷價值。近年來，PCT在胸腔積液中的研究報道逐漸增多。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPE患者PCT水平低于BPE患者，且血清樣本高于胸腔積液；可能與本研究BPE包括結(jié)核性及炎性胸腔積液有關(guān)。受到炎癥因子的調(diào)節(jié)，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，PCT水平越高[10]。炎癥反應(yīng)一般為全身反應(yīng)，血清反應(yīng)更快、更準(zhǔn)確；因此，血清PCT水平高于胸腔積液。褚丹等[11]、Cakir等[12]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核組、炎性組與癌性組患者血清及胸腔積液PCT水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且非惡性組胸腔積液PCT水平較高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是血清或胸腔積液，PCT檢測的靈敏度均不高；建議聯(lián)合其他指標(biāo)檢測，以降低漏診率。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅪⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)志物。近來研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜本身惡性腫瘤所致的胸腔積液患者，當(dāng)腫瘤侵犯胸膜的過程中，纖溶系統(tǒng)被激活，大量纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，致使其沉著并形成纖維硬結(jié)，使胸膜逐漸增厚、粘連；而機(jī)體在正常情況下會調(diào)動溶栓過程，因此會有大量纖維蛋白降解，其降解產(chǎn)物D-二聚體也明顯增多[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPE患者D-二聚體水平明顯高于BPE患者，根據(jù)ROC曲線確定血清及胸腔積液D-二聚體的最佳診斷臨界值分別為2.59和2.57mg/L，靈敏度均較高，但其特異度不高。李季等[14]研究結(jié)果證實，MPE患者D-二聚體水平高于BPE患者，其診斷MPE的AUC為0.850，靈敏度為0.769。建議聯(lián)合其他指標(biāo)檢測，以進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷胸腔積液性質(zhì)。對CEA、PCT與D-二聚體3項指標(biāo)聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)診斷效能最好。提示在臨床常規(guī)檢測CEA的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測PCT、D-二聚體，將提高對MPE的診斷效率。

綜上所述，血清及胸腔積液CEA、PCT及D-二聚體聯(lián)合檢測對MPE的診斷效能較好，且胸腔積液好于血清樣本。