李惠貞 肖亞杰 劉振玉 么榮榮

足舟骨副骨又稱為“外脛骨”，是足部最常見的副小骨，是一種正常的解剖變異，起源于舟骨結(jié)節(jié)不完全融合的二級(jí)骨化中心。通常在足后內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)，靠近足舟骨并與脛骨后肌腱相連續(xù)。根據(jù)Coughlin's 的定義，相對(duì)于舟骨的形狀、大小和解剖部位可將足舟骨副骨分為三種類型[1]( 圖 1 )。所有足舟骨副骨類型被進(jìn)一步分為亞型 a、b、c。足舟骨副骨在正常人群中的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道不一，許多研究報(bào)道，偶發(fā)性無足部疼痛患者的足舟骨副骨發(fā)生率為 4%～21%[2-4]。大部分足舟骨副骨患者并無癥狀，只是從 X 線片檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。少部分人可能因?yàn)樘弁葱枰委煛Ｌ弁葱宰阒酃歉惫潜仨毰c引起足部疼痛的其它疾病，尤其是隱性骨折及退行性骨關(guān)節(jié)病等疾病相鑒別。目前，國內(nèi)外關(guān)于足舟骨副骨 X 線片表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。Bauhin 早在1605 年首先描述足舟骨副骨。最近相關(guān)研究報(bào)道，遺傳在足舟骨副骨的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。Kiter等研究了家族三代，并發(fā)現(xiàn)足舟骨副骨以不完全的常染色體顯性模式進(jìn)行遺傳。Dobbs 和 Walton 在2004 年也證實(shí)了相同的結(jié)果[5]。

材料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自我院2016 年 12 月 1 日至 2017 年 12 月 1 日期間 708 例 ( 男 346 例，女362 例 )。因患有慢性足部疼痛或創(chuàng)傷后持續(xù)性疼痛的患者的雙足正斜位 X 線片患者；( 2 ) 14 歲及其以上患者，并且為高質(zhì)量的 X 線片。

圖 1 根據(jù) Coughlin's 的定義，足舟骨副骨的分型Fig.1 Classification of the scaphoid according to Coughlin's definition

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 所有既往史有過足部手術(shù)和足部病變，包括骨質(zhì)溶解，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎或鈣化的患者；( 2 ) 舟骨和副骨骨折在內(nèi)的足骨骨折患者。

二、設(shè)備與方法

采用 KODAK DR 機(jī)拍攝 X 線片，焦-片距為90～100 cm，采用 AEC 全自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)曝光，后處理采用 KODAK PACS 醫(yī)療影像信息管理系統(tǒng)，KODAK 8900 干式激光打印機(jī)打印膠片，膠片尺寸14 in×17 in ( 1 in＝2.54 cm )。708 例均攝雙足正位和斜位 X 線片。當(dāng)懷疑有足舟骨副骨時(shí)應(yīng)常規(guī)攝足正斜位 X 線片及足外側(cè) 45° 斜位 X 線片。

結(jié) 果

足舟骨副骨的發(fā)生率為 20.3% ( 144 / 708 )。在篩選的 708 例中，144 例 ( 20.3% ) 發(fā)現(xiàn)足舟骨副骨 ( 63 例男性，81 例女性 )?；颊吣挲g從 14～88 歲不等，平均 ( 46.15±17.26 ) 歲。51～60 歲的患者最有可能出現(xiàn)足舟骨副骨 ( 20.8% ) 在 144 例足舟骨副中，I 型的發(fā)生率為 24.3% ( 35 / 144 )，Ia 型為8.3%，Ib 型為 6.3%，Ic 型為 9.7% ( 圖 2 )。II 型為44.4% ( 64 / 144 ) IIA 型占 20.8% ( 30 / 144 )，IIAa 型為 5.6%，IIAb 型為 6.9%，IIAc 型為 8.3% ( 圖 3 )。IIB 型占 23.6% ( 34 / 144 )，IIBa 型為 8.3%，IIBb型為 6.3%，IIBc 型為 9.0% ( 圖 4 )。III 型占 31.2%( 45 / 144 )，IIIa 型為 9.0%，IIIb 型為 11.8%，IIIc 型為 10.4% ( 圖 5 )。I、II 型的發(fā)病率在男性和女性之間差異不大。而 III 型中男性的發(fā)病率較高，但這些差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

討 論

一、足舟骨副骨的解剖及其分型

足舟骨副骨位于足弓的頂點(diǎn)，是足部最常見的副骨，它們開始為軟骨結(jié)節(jié)，然后在兒童早期至晚期發(fā)生軟骨內(nèi)骨化，骨化年齡介于 3～12 歲之間[6-7]。女性多發(fā)生在 2～3 歲，男性多發(fā)生在 4～5 歲。足舟骨副骨是足部最后骨化的副骨[8-9]，可以兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)，也可以單側(cè)出現(xiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為 4%～21%，本研究回顧性分析我院 708 例慢性足部疼痛患者的雙足 X 線片，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)足舟骨副骨的患者為 144 例，出現(xiàn)率為 20.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。足舟骨副骨位于脛后肌腱內(nèi)，在正斜位 X 線片上顯示較為清楚，位于舟骨結(jié)節(jié)的背內(nèi)側(cè)，10 歲以后骨化并逐漸長大，可或多或少長到肌腱外，從而與足舟骨產(chǎn)生不同程度的重疊。在正位X 線片上，足舟骨副骨的形狀可以呈現(xiàn)不規(guī)則形、橢圓形、圓形、卵圓形、松子形、三角形等各種形狀，并以前三種形狀較為多見。根據(jù) Coughlin's 的定義，相對(duì)于舟骨的形狀、大小和解剖部位可將足舟骨副骨分為三種類型：I 型，通常直徑為 2～3 mm，位于脛后肌腱內(nèi)，和舟骨結(jié)節(jié)沒有骨或軟骨連結(jié)，又被稱為脛后肌腱的籽骨，常為圓形或橢圓形，靠近跟舟韌帶。此型很少引起癥狀。II 型：足舟骨副骨以一個(gè)纖維軟骨聯(lián)合和舟骨結(jié)節(jié)相連。通常直徑在 8～12 mm 或者更大。此型易被誤診為舟骨結(jié)節(jié)骨折。根據(jù)足舟骨副骨和舟骨結(jié)節(jié)相連的角度，又可以將 II 型分為 IIA 型和 IIB 型。IIA 型，聯(lián)合面較為水平，易發(fā)生撕脫。IIB 型較為垂直，易受到剪切力的影響。III 型：足舟骨副骨以骨橋形式和舟骨結(jié)節(jié)相連接，X 線片上表現(xiàn)似舟骨結(jié)節(jié)的過度增生。此型常常是沒有癥狀的。此分型方法為目前較為公認(rèn)的，尚未有相關(guān)報(bào)道提出新的分型方法。同時(shí) Coughlin's 的足舟骨副骨分型方法對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療具有一定的臨床意義。

圖 2 正位片 X 線，顯示 I 型足舟骨副骨的亞型 a，b 和 c ( 箭頭所指 )圖 3 正位片 X 線，顯示 IIA 型足舟骨副骨的亞型 a，b 和 c ( 箭頭所指 )圖 4 正位片 X 線，顯示 IIB 型足舟骨副骨的亞型 a，b 和 c ( 箭頭所指 )圖 5 正位片 X 線，顯示 III 型足舟骨副骨的亞型 a，b 和 c ( 箭頭所指 )Fig.2 X-ray AP views showed type I subtypes a, b and c ( arrows )Fig.3 X-ray AP views showed type IIA subtypes a, b and c ( arrows )Fig.4 X-ray AP views showed type IIB subtypes a, b and c ( arrows )Fig.5 X-ray AP views showed type III subtypes a, b and c ( arrows )

表 1 按年齡和性別分類的足舟骨副骨發(fā)生率Tab.1 Ncidence classification by the age and gender

表 2 I、II、III 型足舟骨副骨在不同性別及左右足中的發(fā)生率Tab.2 Incidence of I, II, and III foot scaphoid in different genders,left or right foot

二、足舟骨副骨的最佳投照體位 X 線片為首選的影像學(xué)檢查

當(dāng)懷疑有足舟骨副骨時(shí)應(yīng)常規(guī)攝足正側(cè)位 X 線片及足外側(cè) 45° 斜位 X 線片。足舟骨副骨通常位于舟骨內(nèi)側(cè)面的后內(nèi)側(cè)，所以足外側(cè) 45° 斜位 X 線片對(duì)顯示足副舟骨起著重要作用，當(dāng)然足內(nèi)側(cè)斜位X 線片也能完全顯示足舟骨副骨。Melamed[11]報(bào)道提出了足內(nèi)收 Harris 位跟骨軸位 X 線片，即讓患者站立在檢查臺(tái)上，雙足跟分開距離為 20 cm，雙足大 趾相互接觸，雙足呈尖部朝前的倒 V 字形，X 線光束以雙足舟骨連線的中點(diǎn)為中心，方向平行于身體的矢狀面，并且需與水平面呈 45° 角；足內(nèi)收 Harris 位跟骨軸位 X 線片不僅可以較好顯現(xiàn)足舟骨副骨，并且可以鑒別足舟骨副骨與足舟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，還可以清楚的顯現(xiàn)脛骨與跟骨的位置關(guān)系。對(duì)于伴有平足癥或相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊、韌帶不穩(wěn)時(shí)，負(fù)重位 X 線片對(duì)評(píng)估具有有很大幫助。與骨折粗糙不平的骨面相比較，X 線片上足舟骨副骨的骨面相對(duì)圓滑且規(guī)整。標(biāo)準(zhǔn) X 線片雖然能準(zhǔn)確診斷并足舟骨副骨并對(duì)其進(jìn)行分型，但是卻不能提示疼痛的確切病因，所以準(zhǔn)確的體格檢查及其相關(guān)影像學(xué)檢查也是必需的。

三、足舟骨副骨的遺傳及其治療

在足舟骨副骨的分型中，II 型為最常見類型。只有 II 型足舟骨副骨的特征是伴有軟骨病，這種類型往往成為癥狀性的，偶爾會(huì)被誤診為是舟骨結(jié)節(jié)骨折。在 X 線片上，骨折通常是尖銳的鋸齒狀邊緣，而足舟骨副骨通常具有光滑，規(guī)整的邊緣。臨床上，與癥狀性足舟骨副骨相反，骨折相關(guān)的壓痛更為彌漫，并且足內(nèi)側(cè)通常伴有瘀斑。通常情況下，足舟骨副骨是無癥狀的。但是，如果足舟骨副骨存在無意中的挫傷、鞋子或皮帶刺激，體育活動(dòng)或與工作有關(guān)的活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致顯著的痛苦。相關(guān)報(bào)道稱足舟骨副骨可能是過度使用或創(chuàng)傷后足部疼痛的來源[12-14]，需要保守治療。對(duì)于保守治療 6 個(gè)月以上但是治療效果不理想、癥狀較為頑固的患者，則應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道中所提到的手術(shù)方法有很多，包括 Kidner 手術(shù)及其改良 Kidner手術(shù)、內(nèi)固定融合術(shù)、單純切除術(shù)及其改良單純切除術(shù)、經(jīng)皮鉆孔術(shù)等。但是目前關(guān)于癥狀性足舟骨副骨的保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證尚無標(biāo)準(zhǔn)治療指南。I 型足舟骨副骨多無癥狀，不需手術(shù)。如果確實(shí)由此產(chǎn)生癥狀，可將脛后肌腱劈開，將籽骨取出，縫合肌腱。II 型足舟骨副骨，根據(jù)情況不同，手術(shù)有多種多樣。III 型患者如有癥狀需要手術(shù)時(shí)，常要切除骨突起。但和 2 型相比，由于沒有足舟骨副骨和舟骨結(jié)節(jié)的聯(lián)合，比較難以確定切除的界限。一般切除到和其它跗骨平齊就可以了。最近相關(guān)研究報(bào)道，遺傳在足舟骨副骨的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。在足舟骨副骨的所有分型中，II 型足舟骨副骨為不同類型中最常見和最高度可遺傳的類型。

綜上所述，足舟骨副骨的影像學(xué)表現(xiàn)較為多樣，II 型足舟骨副骨由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜，不規(guī)則的副骨加上外傷史和臨床表現(xiàn)，容易誤診為骨折，因此需加強(qiáng)對(duì)足舟骨副骨變異的認(rèn)識(shí)，同時(shí)加照健側(cè)足舟骨加以對(duì)比，結(jié)合病史、癥狀和體征，以及短期復(fù)查有無骨痂形成將有助于鑒別診斷，必要時(shí)可行 CT、MRI 或核素掃描等進(jìn)一步檢查。