梁維紅

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)為耳鼻喉科較為多發(fā)疾病，臨床上多伴有中耳積液、聽(tīng)力下降等癥狀[1]。兒童作為SOM高發(fā)人群，診治不當(dāng)極易影響小兒智力與語(yǔ)言發(fā)育，更為嚴(yán)重者將導(dǎo)致小兒失聰，對(duì)其身心健康、生活質(zhì)量影響較大[2]。SOM早期多以藥物治療為主，但經(jīng)保守治療無(wú)效者則需實(shí)施手術(shù)治療，目前骨膜置管為保守治療無(wú)效小兒常用術(shù)式，利于改善咽鼓管功能。但近年來(lái)有學(xué)者指出，腺體肥大作為誘發(fā)SOM重要原因，故將鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療SOM可取得更為理想的成效[3-5]。鑒于此，本研究將觀察鼓膜置管聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療兒童SOM的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年8月至2017年7月我院治療的SOM患兒114例作為研究對(duì)象，將其依照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，均57例，小兒與其家屬知曉研究?jī)?nèi)容且均自愿參與研究，研究征得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：男29例，女28例；年齡4～14歲，平均年齡(8.05±1.74)歲；病程5個(gè)月～3年，平均病程(1.43±0.51)年；患耳數(shù)：?jiǎn)味?0例，雙耳27例。對(duì)照組：男31例，女26例；年齡4～13歲，平均年齡(8.01±1.75)歲；病程7個(gè)月～3年，平均病程(1.46±0.49)年；患耳數(shù)：?jiǎn)味?3例，雙耳24例。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) SOM診斷符合《兒童中耳炎診斷和治療指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床癥狀、聲導(dǎo)抗、鼓氣電耳鏡檢測(cè)確診，并經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)腺樣體肥大；均可耐受鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差者；由中耳外傷、咽部腫瘤等所誘發(fā)的SOM者；患有精神疾病或認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不良者；伴有中內(nèi)耳畸形、慢性化膿性中耳炎、耳聾家族史等其他耳部疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施鼓膜置管術(shù)，將2%地卡因棉片置于鼓膜處行局部表面麻醉，針對(duì)配合度較低患兒則給予10%水合氯醛，于顯微鏡下切開(kāi)鼓膜前下象限，隨后將鼓室膠凍狀物、液體吸出，并采取地塞米松對(duì)中耳腔進(jìn)行沖洗，隨后將“工”型啞鈴置入。觀察組則實(shí)施鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，小兒行氣管插管＋靜脈復(fù)合麻醉，將細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻導(dǎo)入、經(jīng)口腔導(dǎo)出，隨后將其兩端打結(jié)，將軟腭懸雍垂上提后將鼻咽部暴露，并于70°鼻內(nèi)鏡下將鼻咽頂壁、側(cè)壁、鼻孔、咽鼓管圓枕及管口暴露，并通過(guò)動(dòng)力系統(tǒng)吸割切除，并吸除腺樣體組織，期間注意對(duì)雙側(cè)圓枕、咽口的保護(hù)，手術(shù)深度則平行于咽后壁，隨后實(shí)施止血行鼓膜置管術(shù)，手術(shù)步驟、方法同上。術(shù)后兩組均行常規(guī)抗感染治療，并定期到院復(fù)診。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組臨床療效、中耳積液時(shí)間、愈合時(shí)間、治療前后聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(auditory brainstem response，ABR)閾值、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，依據(jù)兩組復(fù)查結(jié)果評(píng)估臨床療效，其中臨床癥狀消失，純音測(cè)聽(tīng)鼓氣導(dǎo)差＜10 dB，未見(jiàn)鼓室積液，言語(yǔ)評(píng)估聽(tīng)力、ABR聽(tīng)力正常，鼓室導(dǎo)抗圖A型為痊愈；臨床癥狀、言語(yǔ)評(píng)估均已獲顯著改善，聽(tīng)力有所提升為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化為無(wú)效，統(tǒng)計(jì)兩組有效、痊愈率之和計(jì)算總有效率。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)測(cè)定兩組ABR閾值，并觀察兩組并發(fā)癥(中耳感染、鼓室硬化、聽(tīng)力下降)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 觀察組無(wú)效、有效、痊愈各4例、30例、23例；總有效率為92.98%(53/57)；對(duì)照組無(wú)效、有效、痊愈各12例、29例、16例；總有效率為78.95%(45/57)。兩組總有效率相比，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.653，P＝0.031)。

2.2 兩組患兒中耳積液時(shí)間、愈合時(shí)間比較 觀察組中耳積液時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組愈合時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患兒中耳積液時(shí)間、愈合時(shí)間比較(±s) 單位：d

表1 兩組患兒中耳積液時(shí)間、愈合時(shí)間比較(±s) 單位：d

組別 例數(shù) 中耳積液時(shí)間 愈合時(shí)間對(duì)照組 57 10.79±1.80 15.15±5.67觀察組 57 8.31±1.48 14.82±5.43 t值 8.035 0.317 P值 0.000 0.752

2.3 兩組患兒手術(shù)前后ABR閾值比較 手術(shù)前兩組ABR閾值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后觀察組ABR閾值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患兒手術(shù)前后ABR閾值比較(±s) 單位：dB

表2 兩組患兒手術(shù)前后ABR閾值比較(±s) 單位：dB

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 57 55.12±7.43 41.52±3.98 12.182 0.000觀察組 57 55.36±7.51 30.64±4.39 21.455 0.000 t值 0.172 13.862 P值 0.864 0.000

2.4 兩組患兒并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(中耳感染2例、鼓室硬化1例)、復(fù)發(fā)2例，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為5.26%(3/57)、3.51%(2/57)；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥10例(中耳感染5例、鼓室硬化3例、聽(tīng)力下降2例)、復(fù)發(fā)8例，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為17.54%(10/57)、14.04%(8/57)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率相比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.254、3.946，P＝0.039、0.047)。

3 討論

SOM為兒童較為常見(jiàn)的一種炎癥性疾病，是現(xiàn)今導(dǎo)致小兒傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降的重要原因[7]。近年來(lái)臨床逐漸強(qiáng)化了對(duì)SOM的診治研究，發(fā)現(xiàn)SOM發(fā)生與腺樣體肥大、咽鼓管功能障礙等具有密切聯(lián)系，其中兒童咽鼓管功能障礙時(shí)，中耳氣體被吸收后無(wú)法獲得相應(yīng)補(bǔ)充，極易形成負(fù)壓，進(jìn)而逐漸擴(kuò)張中耳黏膜靜脈，增加管壁通透性，黏膜水腫、滲出并聚集于中耳，從而可致中耳積液[8]。腺樣體為人體免疫器官，腺樣體肥大可壓迫堵塞咽鼓管口，并可造成中耳黏膜、咽鼓管水腫，且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，SOM為腺樣體肥大較為常見(jiàn)并發(fā)癥，兩者關(guān)系較為密切[9]。目前手術(shù)療法為SOM治療中常用手段，但采取何種術(shù)式以重新開(kāi)放阻塞咽鼓管、促使中耳內(nèi)外氣壓平衡并良好切除腺樣體以促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)極為重要。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)SOM患兒鼓膜置管為其治療中優(yōu)選初始程序，該術(shù)式利用中耳引流、平衡氣壓等手段進(jìn)行治療，其中中耳通氣可起到臨時(shí)咽鼓管功能，還可促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)[10]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，鼓膜置管作為有創(chuàng)治療手段，術(shù)后鼓室硬化、中耳感染、聽(tīng)力下降等并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)其也無(wú)法全面恢復(fù)咽鼓管功能，可導(dǎo)致SOM反復(fù)發(fā)作，不利于術(shù)后小兒康復(fù)[11]。近年來(lái)，基于腺樣體肥大在SOM病因?qū)W中所起的作用，腺樣體切除術(shù)逐漸成為了SOM治療中的重要手段。腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置管可通過(guò)一次麻醉即可完成手術(shù)，在解決鼓室積液外，還可調(diào)節(jié)咽鼓管機(jī)械性壓迫與阻塞，特別是鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)視野良好、解剖結(jié)構(gòu)清晰且操作性強(qiáng)，術(shù)中將口咽腔充分暴露，并將咽鼓管管口及圓枕、鼻孔等顯露，進(jìn)而可減少對(duì)咽鼓管及圓枕、口咽腔等的損傷，提升腺樣體組織清除效率，并可降低因咽鼓管損傷所致的相關(guān)并發(fā)癥，利于促進(jìn)咽鼓管生理功能的快速恢復(fù)。本次研究結(jié)果得出，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、中耳積液時(shí)間少于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，治療后觀察組ABR閾值低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，較單一鼓膜置管術(shù)相比，將其與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可縮短中耳積液時(shí)間，加快臨床癥狀緩解，提高患兒聽(tīng)力，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少、SOM復(fù)發(fā)概率小，進(jìn)而可促進(jìn)患兒身心健康的快速恢復(fù)。與景鵬等[12]研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療SOM效果確切，可縮短中耳積液時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥與SOM復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患兒聽(tīng)力恢復(fù)。