陳紅 張艷 高建民

1 一般資料

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取2012-01-01—2017-12-31外科Ⅰ類切口手術(shù)相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)作為研究對象。2013年8月之前采用回顧性調(diào)查方法查閱手術(shù)出院患者病歷，同年9月起，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對住院患者病歷進行查閱。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般信息、疾病診斷及與感染相關(guān)體征、手術(shù)情況、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。根據(jù)患者圍術(shù)期抗菌藥物使用情況及術(shù)后切口愈合情況，判斷患者抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，并對不合理用藥進行干預(yù)。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1-2](以下簡稱《原則》)要求：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前0.5～2 h；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例應(yīng)≤30%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)≤24 h，個別可根據(jù)患者具體情況延長至48 h。

2 監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計及結(jié)果分析

2.1 病例資料 2012—2017年共調(diào)查外科Ⅰ類切口手術(shù)465例，主要為乳腺疾病手術(shù)87例(18.71%)、疝修補術(shù)69例(14.84%)、甲狀腺疾病手術(shù)58例(12.47%)。

2.2 預(yù)防性抗菌藥物使用情況 465例Ⅰ類切口手術(shù)中，預(yù)防性抗菌藥物使用238例，使用率51.18%，高于國家衛(wèi)計委規(guī)定的30%，2017年較2012年下降了47.09個百分點。監(jiān)測資料顯示，單純的乳腺疾病手術(shù)、疝修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用了抗菌藥物，從一定程度上導(dǎo)致使用率偏高。聯(lián)合用藥主要以一聯(lián)為主，2017年較2012年提高了14.14個百分點(表1)。

表1 各年度Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況(n)

2.3 用藥時機及療程 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用是為了確?？咕幬镌谡麄€手術(shù)過程中具有足夠血液或組織濃度，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前0.5～2 h年平均用藥率為55.46%，2017年較2012年提高了39.43個百分點(表2)；術(shù)后用藥共有206例，用藥療程1～16 d，平均3.82 d，其中術(shù)后≥3 d用藥構(gòu)成比較高，療程普遍偏長(表3)。手術(shù)室建筑布局受限，流程不合理，手術(shù)環(huán)境、器械、術(shù)后換藥不規(guī)范等有可能會導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生，其傳播途徑主要是接觸傳播。為預(yù)防感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生習(xí)慣在圍手術(shù)期給予患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，從一定程度上導(dǎo)致術(shù)后用藥時間延長?？咕幬锏牟缓侠硎褂糜锌赡芤鹁植烤菏д{(diào)，增加感染，病原菌耐藥性也較高，從而給治療帶來難度[3]。

表2 各年度Ⅰ類切口手術(shù)患者術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性抗菌藥物百分比(n)

表3 各年度Ⅰ類切口手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物持續(xù)時間(n)

2.4 品種選擇 圍術(shù)期所使用抗菌藥物共涉及13類19個品種，其中2012年為9類11個品種，2017年減少到6類7個品種?？咕幬锸褂靡灶^孢菌素類為主，其中使用較多的為第一、二代頭孢菌素，主要為頭孢唑啉、頭孢呋辛。

3 預(yù)防控制

通過6年的持續(xù)調(diào)查可見，在規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物合理使用方面取得了較滿意的效果，但仍存在欠缺，需進一步完善管理措施，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

3.1 強化管理，轉(zhuǎn)變觀念 逐步健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)體系，及時調(diào)整科室感控小組，使質(zhì)控隊伍結(jié)構(gòu)合理；明確各部門以及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，特別是厘清了醫(yī)院感染防控主體責(zé)任，明確臨床醫(yī)護人員是醫(yī)院感染防控主體力量、主戰(zhàn)部隊的定位，由臨床醫(yī)師主導(dǎo)，實現(xiàn)醫(yī)院感染防控的“本位回歸”[4]；在轉(zhuǎn)變觀念的同時，強化感控管理，明確預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵還是基本措施，包括：無菌操作、手術(shù)技巧、血糖控制、維持正常體溫、合適的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防[5]。

3.2 手術(shù)部位感染預(yù)防與控制 針對手術(shù)室布局流程不合理問題，通過評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，加強通道管理，限制手術(shù)人員的活動和無意義的談話，無菌手術(shù)器械、用后器械、醫(yī)療廢物分別密閉式轉(zhuǎn)運；在共用通道內(nèi)安裝了循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機，適時增加消毒頻次；定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測；指導(dǎo)手術(shù)科室規(guī)范開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測，對發(fā)生或疑似手術(shù)切口感染患者跟蹤換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，對傷口有分泌物的要及時送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，減少了經(jīng)驗性用藥的盲目性[6]；推行集束化干預(yù)策略，主要包括：規(guī)范毛發(fā)去除；規(guī)范預(yù)防性使用抗生素；維持圍手術(shù)期正常體溫；血糖控制[7]。經(jīng)研究證實，集束化干預(yù)措施是一種預(yù)防SSI有效的防控策略[8]。

3.3 改進監(jiān)測方法 自2013年起逐步把回顧性調(diào)查病歷改成對手術(shù)患者進行前瞻性監(jiān)測,同時進行抗菌藥物使用調(diào)查,重點開展目標(biāo)性監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室。采用前瞻性監(jiān)測能提高醫(yī)院感染的監(jiān)測水平[9]，通過提前干預(yù)和過程干預(yù)，從源頭上把關(guān)，使不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象得到了有效控制。

3.4 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為 針對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征把握不嚴(yán)、用藥時機和用藥療程不合理等問題，制定了《手術(shù)部位醫(yī)院感染風(fēng)險評估表》，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對手術(shù)患者一般情況、手術(shù)切口類別、創(chuàng)傷程度、手術(shù)部位細菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度等進行評估，并結(jié)合預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細菌耐藥性的影響、經(jīng)濟學(xué)等因素綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。掌握用藥時機，抗菌藥物的預(yù)防使用時間是關(guān)鍵[10]，《原則》(2015版)中指出抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。這是由于我國圍術(shù)期預(yù)防推薦的藥物主要為第一、二代頭孢菌素，該類藥物一般以小容積量溶劑稀釋，在0.5～1 h內(nèi)滴注完畢，從而保證在短時間內(nèi)盡快達到血漿峰濃度，確保手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。

3.5 多部門聯(lián)合協(xié)作，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物 由院感科牽頭，醫(yī)務(wù)、藥劑、護理多職能部門聯(lián)合監(jiān)管以及臨床科室的積極配合是做好此項工作的前提。通過培訓(xùn)，加強監(jiān)督檢查和反饋，將圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的各項指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考評體系，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。在月、季、半年醫(yī)療相關(guān)會議上進行集中反饋。多部門聯(lián)合采取干預(yù)措施，規(guī)范了圍術(shù)期抗菌藥物的使用。

3.6 患者參與手術(shù)部位醫(yī)院感染(SSI)防控 預(yù)防性抗菌藥物使用目的是為了降低SSI的風(fēng)險，SSI的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊咦鳛镾SI的主體，他們在其中的作用不容忽視。通過對患者及其家屬進行SSI預(yù)防宣教，鼓勵患者參與到外科治療過程中，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后恢復(fù)工作，如術(shù)前戒煙、確保皮膚清潔、了解術(shù)中保溫措施、控制血糖、術(shù)后傷口護理等。將患者納入到SSI的管理體系中，提高患者在醫(yī)院管理工作中的參與度，也將有助于實施當(dāng)前SSI控制和預(yù)防的指導(dǎo)方針。