王鈺 鄒繼華 滕向龍 吳鶯燕

結(jié)腸造口術(shù)改變了結(jié)直腸癌術(shù)后患者的排便方式，其傷殘接受度(acceptance of disability，AOD)處于中低水平[1]，并產(chǎn)生消極的應(yīng)對方式，嚴重影響了患者社會功能和生活質(zhì)量[2-3]。傷殘接受度是指個體對自身傷殘的接受程度，是致殘患者心理調(diào)節(jié)的首要因素，對患者的心理健康和生活質(zhì)量有重要促進作用[4]。認知干預(yù)是通過矯正思維和行為方法改變患者的不良認知和情緒，樹立正確認知理念、形成良好健康行為的一種干預(yù)方法[5-6]。本研究皆在探討認知干預(yù)對AOD和應(yīng)對方式的影響，為造口患者的護理提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2016年5月至2017年12月選取我院造口門診結(jié)腸造口患者136例為研究對象，按造口門診順序號奇、偶數(shù)將其分為對照組和干預(yù)組各68例。納入標準：①臨床診斷為結(jié)直腸癌并行結(jié)腸造口術(shù)1周后的患者。②傷殘接受度總分≤96分。③能正常進行交流。④身體無其他傷殘、精神疾患、認知障礙和其他嚴重軀體疾病。⑤患者知情同意。排除標準：①傷殘接受度總分＞96分。②合并其他嚴重軀體疾病。③有精神疾病、認知障礙不能正常溝通者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 評價工具

1.2.1.1 傷殘接受度量表(acceptance of disability scale，AODS)[7]由Linkowski于1971年編制，2007年由Darlene進行修訂，共32個條目，包括價值范圍擴大、身體形象從屬性、傷殘包容度、價值觀念轉(zhuǎn)變4個維度。采用4級得分法，從“很不同意”到“很同意”為1～4分，總分范圍在32～128分，32～64分為低接受水平，65～96分為中等接受水平，97～128分為高接受水平，得分越高表示傷殘接受度越高。其中，價值范圍擴大、傷殘包容度、價值觀念轉(zhuǎn)變3個維度分值范圍為9～36分；身體形象從屬性分值范圍為5～20分。預(yù)調(diào)查后對量表進行信效度檢驗，本研究中Cronbach's α值為0.86，內(nèi)容效度為0.81。

1.2.1.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[8]由Feifel H等編制而成，修訂后的中文版具有較好的信度和效度。包括面對、屈服、回避3個維度20個條目，采用4級得分法。3個維度的Cronbach's α值分別為0.69，0.60和0.76。

1.2.2 研究方法 對照組接受常規(guī)造口護理，包括結(jié)腸造口觀察，造口袋使用等。干預(yù)組在常規(guī)造口護理基礎(chǔ)上，實施4周認知干預(yù)，并隨訪觀察6個月。

1.2.2.1 認知干預(yù) 由造口?？谱o理小組實施認知干預(yù)4周，2次/周，30～60 min/次。對認知和領(lǐng)悟較差者增加干預(yù)次數(shù)，干預(yù)后隨訪6個月。認知干預(yù)包括4個階段。①認知評估：主要傾聽患者的感受、觀察其情緒和行為表現(xiàn)，評估對造口的認知和評價。②理解階段：幫助患者分析回避、消極應(yīng)對的原因，理解其感受及所承受的壓力。③修通階段：幫助患者重建正確信念和價值觀，正確、客觀自我評價，找出自身的優(yōu)勢，增進自我接納，積極面對和適應(yīng)家庭和社會生活。④再教育階段：強化鞏固理性信念，提高自我價值感和社會適應(yīng)能力，成功接受結(jié)腸造口。

1.2.2.2 定期組織“造口人座談交流會” ①要求配偶或照顧者參與主題討論。②病友間交流患病后內(nèi)心體驗，加強心理互助和榜樣作用，相互激勵、關(guān)心和支持。③調(diào)動配偶、朋友、同事等社會支持，使患者感受到關(guān)懷，減輕造口帶來的影響。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用AODS、MCMQ在干預(yù)后及隨訪6個月后收集數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 136例患者中男89例(65.44%)，女47例(34.56%)；年齡36～86歲，平均年齡(59.09±8.63)歲；兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者干預(yù)后和隨訪6個月后AOD和MCM得分比較 干預(yù)后及隨訪6個月后AOD總分、傷殘包容和價值轉(zhuǎn)變維度、面對及屈服應(yīng)對方式組間效應(yīng)和時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，并存在交互作用。價值范圍擴大和身體從屬性維度的時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，而組間效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者干預(yù)后和隨訪6個月后AOD和MCM得分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預(yù)后和隨訪6個月后AOD和MCM得分比較(±s) 單位：分

注：*P＜0.05，**P＜0.01

變量 干預(yù)后 隨訪6個月后 F值分組 F值時間 F值交互干預(yù)組 對照組 干預(yù)組 對照組AOD總分 87.23±6.92 79.81±6.19 98.20±6.00 91.32±6.72 22.33** 208.65** 10.58**傷殘包容度 24.53±3.54 21.67±2.18 27.43±4.56 24.87±2.53 8.07** 106.08** 8.60**價值范圍擴大 24.63±2.63 23.87±3.29 29.43±3.20 27.90±2.64 2.49 55.26** 1.27價值轉(zhuǎn)變 24.73±2.60 21.94±1.90 27.27±1.74 25.58±2.46 17.45** 162.06** 10.42**身體從屬性 13.33±1.69 12.32±1.80 14.07±2.69 12.97±1.94 3.05 3.86* 0.83應(yīng)對方式 面對 21.73±3.00 20.32±3.41 23.10±2.64 19.67±1.89 17.03** 41.31** 1.62**回避 15.17±2.17 16.55±2.25 13.90±2.68 15.84±1.86 8.34** 3.16* 2.68屈服 11.96±2.48 14.45±2.20 9.03±2.14 10.84±2.13 18.01** 27.03* 1.22*

2.3 兩組患者分組因素及時間因素交互作用對AOD和MCM影響的簡單效應(yīng)分析 為進一步探討交互作用中干預(yù)因素和時間因素的關(guān)系，對干預(yù)效果進行兩因素(G×T)方差分析(表2)，即分組(G)因素分為干預(yù)組(G1)、對照組(G2)；時間(T)因素分為干預(yù)前(T1)、干預(yù)后(T2)和隨訪6個月(T3)。

表2 兩組患者分組因素及時間因素交互作用對AOD和MCM影響的簡單效應(yīng)分析

3 討論

3.1 認知干預(yù)能提高結(jié)腸造口患者傷殘接受度水平 認知干預(yù)可以使結(jié)腸造口患者重建合理的健康信念和價值觀，并做出正確自我評價。結(jié)果顯示：分組因素在AOD總分、包容度及轉(zhuǎn)變維度上干預(yù)組得分高于對照組，主效應(yīng)顯著，簡單效應(yīng)分析差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。提示認知干預(yù)和常規(guī)造口護理隨著時間的推移，患者的AOD及各維度水平均有提高，干預(yù)組達到高水平，而對照組盡管有提高但仍處于中度接受水平。因此，提示認知干預(yù)對患者AOD的影響隨著時間的推移均逐漸增強，干預(yù)效果明顯。分析原因：①認知干預(yù)能夠幫助患者發(fā)現(xiàn)問題并找到適宜的改進方法。②患者對造口的觀察和護理使其感到自己處于主導(dǎo)地位；護理人員對患者正視造口術(shù)后傷殘現(xiàn)狀，重建合理的信念和正確認知予以充分肯定，提高了患者造口的接受程度[9-11]。結(jié)果還顯示：時間因素在AOD總分及包容、擴大、轉(zhuǎn)變、從屬維度上主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，說明時間因素在患者心理調(diào)適中也起到了一定作用。隨著術(shù)后康復(fù)時間的延長，患者逐漸適應(yīng)了造口的存在，進而增加了自我接受程度，而干預(yù)作用會隨著時間的推移更加明顯。

“身體形象從屬性”是指個體不在意或弱化傷殘帶來的軀體功能和外在形象方面影響的程度?！皟r值范圍擴大”維度是指患者可以看到除殘障外自身有價值部分的程度。研究結(jié)果顯示身體形象從屬性和價值范圍擴大維度組間因素分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但干預(yù)組得分高于對照組。分析原因：①造口術(shù)改變了患者的身體形象和排泄方式，導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯誤認知和過低評價[12-13]。②價值范圍擴大是一個人長期形成的對人和事物的觀點，認知干預(yù)作為介入手段，會對自我評價產(chǎn)生影響，幫助患者建立正確的自我評價，但需要一定的時間和過程。因此，該結(jié)果提示讓患者減輕術(shù)后身體形象和軀體功能改變所造成的心理影響需要一定的時間，建議在未來的研究中增加干預(yù)時間，縮短心理接受過程，提高干預(yù)的有效性。

3.2 認知干預(yù)能提高結(jié)腸造口患者積極應(yīng)對能力 結(jié)果顯示：干預(yù)因素和時間因素對應(yīng)對方式的影響主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。提示認知干預(yù)和常規(guī)造口護理隨著時間的推移均能提高患者的積極應(yīng)對方式，減少消極應(yīng)對方式。但對照組面對應(yīng)對的差異明顯小于干預(yù)組，而回避和屈服應(yīng)對差異高于干預(yù)組，說明認知干預(yù)對患者的積極應(yīng)對和消極應(yīng)對的影響較常規(guī)造口護理效果更明顯。分析原因：①術(shù)后早期患者難以接受造口在視覺上的刺激，在日常生活和社會交往中需要頻繁處理造口排泄物，影響了患者的積極應(yīng)對方式[14]，使回避、屈服應(yīng)對方式明顯增加。②認知干預(yù)對患者的認知和行為方式產(chǎn)生影響，幫助其逐漸糾正錯誤認知。此外，“造口人座談交流會”有助于患者獲得激勵和支持，增加患者間的互助和榜樣作用，使其采取樂觀的生活態(tài)度，適應(yīng)家庭和社會生活。