□ 武漢 肖舒婷

2018年我國政府工作報告14次提到養(yǎng)老一詞，可見我國日益注重養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。近年來，湖北省已經(jīng)開展了多方位的養(yǎng)老模式，如機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等，但普遍主要針對于“養(yǎng)”，對于日常專業(yè)性的“醫(yī)”與預(yù)防性、照料性的“護(hù)”的關(guān)注較少。但老年人隨著年齡的增大，老人行動不便，身體免疫力下降，病癥多發(fā)，醫(yī)療及護(hù)理需求上升。因此，本文主要探討如何將社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)居家養(yǎng)老中心結(jié)合起來，形成醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的養(yǎng)老模式。

一、湖北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

本文研究的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的社區(qū)居家養(yǎng)老主要是指社區(qū)醫(yī)院或者說社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，打造的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化協(xié)作聯(lián)盟，一方面發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、健康護(hù)理等方面的專業(yè)優(yōu)勢為社區(qū)老年人提供健康護(hù)理；另一方面發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)方面的特長為社區(qū)老年人提供基本的日常服務(wù)，這種模式較為普遍、開展容易，能有效整合社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療及養(yǎng)護(hù)的資源。從當(dāng)前我國現(xiàn)實情況來看，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的社區(qū)居家養(yǎng)老是一種新生事物。對于湖北省來說，雖然經(jīng)過近幾年的發(fā)展，取得了一定的成效，但是其更多存在于概念的層面，還處于摸索與嘗試的階段。從現(xiàn)行體制上來看，我國醫(yī)療問題歸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，養(yǎng)老問題歸屬于民政系統(tǒng)，兩者各自為政存在隔閡，不能將二者的功能實現(xiàn)體制上的整合；從資源上來看，當(dāng)前社區(qū)提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的人、財、物資源都十分缺乏；從實踐上來看，我國在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式上經(jīng)驗積累不足，功能少而單一，尤其是醫(yī)療服務(wù)缺乏。當(dāng)前發(fā)展較好的主要是一些如北京、上海、廣州等大城市。調(diào)查顯示，湖北省孝感市、黃石市這兩個省級示范性社區(qū)居家養(yǎng)老城市的醫(yī)療服務(wù)都十分不足，有些社區(qū)連基本的醫(yī)療服務(wù)需求都無法滿足，更難以形成醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的社區(qū)養(yǎng)老模式。當(dāng)前發(fā)展的瓶頸主要在以下幾方面：

1.當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)項目大多關(guān)注老年人已經(jīng)產(chǎn)生的疾病，而不是疾病產(chǎn)生之前的身體健康的管理。普遍存在的問題是老人幾乎都是等到嚴(yán)重老化或者是身體嚴(yán)重不適才想到就診或?qū)で髱椭＠?，湖北省孝感市云夢縣道橋鎮(zhèn)新堤社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，由于養(yǎng)老中心地理位置靠近道橋鎮(zhèn)衛(wèi)生所，其提供的醫(yī)療服務(wù)較為便利。雖然鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周派人去養(yǎng)老中心巡診，并提供基本的常見病治療服務(wù)，但是缺乏針對老人全方位的健康管理服務(wù)。

2.缺乏基本的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)供給能力。目前，較少社區(qū)能提供基本的醫(yī)療服務(wù)。以湖北省孝感市為例，孝感市是湖北省示范性城市社區(qū)居家養(yǎng)老城市，在湖北省內(nèi)走在發(fā)展前沿。但是調(diào)查顯示，孝感市社區(qū)居家服務(wù)基本沒有提供基本的醫(yī)療服務(wù)，也不具備提供的條件。即便是醫(yī)養(yǎng)護(hù)發(fā)展較好的城市，如杭州也正在積極地探索模式，提供基本的醫(yī)療服務(wù)。

3.社區(qū)醫(yī)院自身面臨著人才緊缺難題。隨著我國分級診療制度的推進(jìn)，在社區(qū)就診越來越為人們所接受。因此，社區(qū)醫(yī)院自身也面臨著服務(wù)需求激增的問題，再加上目前社會上培養(yǎng)的全科醫(yī)生較少，社區(qū)醫(yī)院面臨著人才緊缺的難題，缺少人手來服務(wù)社區(qū)養(yǎng)老。

4.資金供給不足。社區(qū)居家養(yǎng)老本就依賴著政府的資金而生存，它自身資金缺乏的現(xiàn)狀難以購買或者補(bǔ)助醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，造成了醫(yī)療服務(wù)供給不足的現(xiàn)狀。由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是近幾年在我國興起的一種養(yǎng)老模式，因此某些地區(qū)政府對此項養(yǎng)老服務(wù)投入還不足甚至是完全沒有投入。比如湖北省赤壁市政府就并未展開相應(yīng)的政府購買養(yǎng)老服務(wù)工作，也沒有出臺相應(yīng)的補(bǔ)貼制度。即使部分地區(qū)開始向一些企業(yè)購買服務(wù)，也主要是面向家政公司。

二、日本社區(qū)居家養(yǎng)老模式醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的經(jīng)驗借鑒

日本的養(yǎng)老主要分為三類：一是居家養(yǎng)老服務(wù)；二是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；三是地區(qū)親密型養(yǎng)老。而日本主要采取的是居家養(yǎng)老模式，由于日本傳統(tǒng)文化與我國傳統(tǒng)文化具備一定相似性，因此在養(yǎng)老文化上來看，也是這樣。而且我國目前的養(yǎng)老階段與日本初期發(fā)展居家養(yǎng)老的時候存在著許多的相似性，日本的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗對我國具有重要的借鑒意義：

1.重視老化預(yù)防和老化康復(fù)。日本對于老年人的老化預(yù)防和老化康復(fù)都有一套專門的體系與項目，經(jīng)過科學(xué)研究來設(shè)計的。老化預(yù)防和老年康復(fù)的計劃是值得我國去借鑒學(xué)習(xí)的。尤其是在社區(qū)居家養(yǎng)老要與醫(yī)療結(jié)合的過程中，可以在社區(qū)推進(jìn)一些簡單的預(yù)防老化項目，服務(wù)隊的成員去醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，這樣可以降低后期養(yǎng)老服務(wù)項目的壓力。

2.介護(hù)保險制度。日本設(shè)置專項的《介護(hù)保險法》，并在法律條文中強(qiáng)調(diào)“介乎預(yù)防”的重要作用，規(guī)定為接受老化預(yù)防與老年康復(fù)服務(wù)的老人支付保險費(fèi)。這樣一種保險制度的創(chuàng)新對我國具有很強(qiáng)的借鑒意義，我國人口眾多，現(xiàn)在跑步進(jìn)入老齡社會。在這一大背景下，我國的“失能”和“半失能”老人人數(shù)眾多?，F(xiàn)在這些老人一般由家庭負(fù)擔(dān)或者三無、低保老人由國家負(fù)擔(dān)。這種負(fù)擔(dān)對一般家庭來說會造成很大的困難，不僅是精神上的更是物質(zhì)上的，而完全由國家負(fù)擔(dān)的那一部分也會對國家財政造成一定的壓力，并且服務(wù)的質(zhì)量較低。所以如果我國也能推出此類的保險業(yè)務(wù)的話，就可以通過社會這一龐大的支撐力來照顧社會上失能與半失能老人。因此，這種制度可以考慮借鑒。

三、湖北省醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化社區(qū)居家養(yǎng)老模式構(gòu)建

1.社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在社區(qū)居家養(yǎng)老模式中要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)的一體化，需要專業(yè)化的醫(yī)療團(tuán)隊，社區(qū)醫(yī)院或者說社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠引進(jìn)并組建一批具有臨床工作經(jīng)驗的和公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)歷的全科醫(yī)生及全科護(hù)士組建醫(yī)療隊伍，為保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員與養(yǎng)老服務(wù)對象的數(shù)量形成一定的比例。同時，必須定期開展醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。

2.社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心。在醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心承擔(dān)的主要職責(zé)就是“養(yǎng)”，為居家的老年人提供日常的物質(zhì)及精神慰藉。

3.資金籌措機(jī)制。社區(qū)居家養(yǎng)老本身就融入了社會化與市場化的運(yùn)作方式，所以養(yǎng)老的費(fèi)用不可能由政府一方主體完全承擔(dān)。因此，政府、社會、家庭三方需要共同協(xié)作。首先，政府要加大對財政、稅收補(bǔ)貼力度；出臺相關(guān)政策鼓勵社會力量積極投身于養(yǎng)老事業(yè)；出臺福利性的保險制度。這種通過社會眾籌的方式來實現(xiàn)的資金籌集，來源穩(wěn)定又能切實保障養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的持續(xù)發(fā)展。其次，市場上的各社會組織、社會團(tuán)體也可以為社會養(yǎng)老提供技術(shù)支持、資金支持，比如一些互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)。再其次，有條件的子女也可以為自家老人購買商業(yè)保險和社會保險。

4.個人健康檔案。養(yǎng)老服務(wù)不能只關(guān)注健康老人的娛樂與失能、半失能老人的護(hù)理，還必須注意對老化與失能的預(yù)防。可以結(jié)合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生制度，促進(jìn)老人與社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心簽訂協(xié)議。簽訂協(xié)議后，老人將定期接受健康檢查，在日常生活中進(jìn)行保健服務(wù)，預(yù)防老化與老年慢性疾病。并且專門的私人醫(yī)生，也可以及時聯(lián)系到人，服務(wù)上門，出現(xiàn)難以解決的疑難雜癥，也能及時轉(zhuǎn)診并提供相應(yīng)的個人健康檔案。

5.短期、長期照料制度和遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心可以聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院建立短期和長期照料制度。由于受到我國傳統(tǒng)思維觀念的影響，很多老人都會選擇居家養(yǎng)老。但是由于健康管理的不到位，當(dāng)前我國部分老人有慢性疾病，這些病可能需要長時間的照護(hù)，而家人要學(xué)習(xí)、工作，不可能時時能夠陪在老人身邊，即使有時間，也不一定能專業(yè)養(yǎng)護(hù)。社區(qū)醫(yī)院提供的長期又專業(yè)的日常照護(hù)服務(wù)就顯得非常必要。并且當(dāng)老人病情穩(wěn)定，不需要時時照料之后，也可以通過信息手段，比如互聯(lián)網(wǎng)對其病情進(jìn)行遠(yuǎn)程的健康監(jiān)測管理。

6.模式構(gòu)建。在社區(qū)居家養(yǎng)老模式下，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化是如何構(gòu)建的，主要由下圖來說明：

圖1 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化社區(qū)居家養(yǎng)老模式圖

從服務(wù)平臺上來看，由于是社區(qū)居家養(yǎng)老，那么著眼點及平臺建設(shè)就主要是社區(qū)。發(fā)揮社區(qū)的平臺作用，通過政策引導(dǎo)、社會參與以及居民自我管理形成從點—線—面的逐級服務(wù)輻射過程。

從服務(wù)主體上看，醫(yī)養(yǎng)護(hù)的服務(wù)不僅需要“養(yǎng)”更要“醫(yī)”和“護(hù)”。社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)中心是服務(wù)的提供者。專業(yè)化的全科醫(yī)療團(tuán)隊和養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊則是服務(wù)的主要提供者，社區(qū)醫(yī)院提供的服務(wù)更側(cè)重于生活護(hù)理、身體康復(fù)以及健康指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)；社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則主要負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的日常生活照顧服務(wù)、就餐服務(wù)等。

從服務(wù)一體化上來看，服務(wù)作為一個過程，其中有各樣環(huán)節(jié)，涉及各種力量與組織。所以如何保證服務(wù)的提供、轉(zhuǎn)移、有效實施、反饋的過程，是影響服務(wù)質(zhì)量的主要因素。因此，在服務(wù)的提供上，政府需要做的是把“碎片化”的服務(wù)連結(jié)成一個產(chǎn)業(yè)鏈，形成醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。