涂嬌 李雅蘭

【摘 要】超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是在當前醫(yī)療界中迅速發(fā)展起來的一項技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下可以準確定位到目標神經(jīng)叢精確阻滯神經(jīng)滿足手術(shù)要求，利于患者術(shù)后康復(fù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有準確定位、損傷小、避免重復(fù)阻滯及直視下觀察藥物擴散的優(yōu)點，因此在臨床麻醉中應(yīng)用越來越廣泛。隨著超聲技術(shù)輔助神經(jīng)阻滯的推廣，局麻藥中毒的病例也偶有發(fā)生。現(xiàn)將我院超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥中毒1例報道如下。

【關(guān)鍵詞】局麻藥中毒;臂叢神經(jīng)阻滯;超聲技術(shù)

1 病歷資料

患者，女，66歲。因“規(guī)律透析10年余，右上肢人工血管感染半個月”入院。既往高血壓病史10年，口服降壓藥，血壓控制不詳。糖尿病10余年，規(guī)律口服降糖藥治療，血糖控制不詳?；颊?0年前在外院診斷“慢性腎臟病5期”，并行右上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，此后規(guī)律透析。半月前患者發(fā)現(xiàn)右上肢紅腫，伴有滲液。心電圖檢查提示：心房顫動，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。胸片報告：右肺炎癥;右側(cè)葉間裂積液;心影明顯增大。完善相關(guān)檢查后患者擬7月29日于臂叢神經(jīng)阻滯（B超引導(dǎo)）下行“右上肢人工血管感染拔除術(shù)+清創(chuàng)術(shù)”。

患者入室神清，神情淡漠，不愿與人交流?；颊唠p上肢置有透析管，故選擇下肢監(jiān)測無創(chuàng)血壓，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、持續(xù)鼻吸氧。右下肢無創(chuàng)血壓（NBP）162/83mmHg，波動較大，心率（HR）93次/分，呼吸（RR）15次/分，脈搏血氧飽和度（sPO2）98%.心電圖（ECG）顯示竇性心律。配制1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因10ml+0.9%NS10ml共30ml行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)病人穿刺部位血管較為豐富進針入路困難，針身不易顯影，期間屢次回抽無血后推完藥物。完成臂叢神經(jīng)（右肌間溝）阻滯和（腋路）臂叢神經(jīng)阻滯15分鐘后患者開始嘔吐，面部表情痛苦，嘔吐物為胃內(nèi)容物，生命體征未見明顯異常。嘔吐數(shù)分鐘后患者自覺呼吸困難并繼續(xù)嘔吐，此時距完成神經(jīng)阻滯約20分鐘。血氧飽和度開始下降，心率增快，測量下肢血壓156/78mmHg，心率108次/分，立即面罩加壓給氧，過濾器中滴入異丙托溴銨500微克擴張支氣管，嗎啡2mg靜推，5%碳酸氫鈉250ml靜滴?；颊哐獕盒穆书_始下降，最低血壓80/50mmHg，心率40次/分，給予腎上腺素、去氧腎上腺素控制血壓，給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜并立即行氣管插管控制呼吸道，同時行血氣分析提示代酸繼續(xù)予5%碳酸氫鈉靜滴糾正內(nèi)環(huán)境。聽診患者一側(cè)肺部無呼吸音疑有胸腔積液，腹部膨隆懷疑有腹腔積液，患者心率降至45次/分，血壓45/30mmHg有心力衰竭表現(xiàn)，停用去氧腎上腺素并繼續(xù)予腎上腺素加用多巴胺泵注維持血壓。行心臟彩超提示右心擴張壓迫左心，繼續(xù)予強心，糾正代酸治療，患者血壓維持到180/80mmHg，心率120次/分左右，經(jīng)各科醫(yī)生一致決定暫停手術(shù)待生命體征穩(wěn)定后暫轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。ICU科予控制血壓、抗感染、透析等治療后患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)我科術(shù)前評估后可耐受麻醉并于2天后“全麻+（B超引導(dǎo)）臂叢神經(jīng)阻滯”下麻醉。患者帶氣管導(dǎo)管入手術(shù)室，入室無創(chuàng)血壓144/64mmHg，心率85次/分，心電圖提示竇性心率。給予靜脈滴注勃脈力500ml，麻醉誘導(dǎo)給予靜脈推注：咪達唑侖2.5mg，芬太尼0.1mg。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)。呼吸參數(shù)設(shè)定：潮氣量（ VT） 400 ～ 500 mL、呼吸頻率（RR）12 次/分、氣道峰壓16～20 cmH2O 行IPPV通氣。配制1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因10ml+0.9%NS10ml共30ml行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。B超定位下仍見豐富血管，謹慎避開血管回抽無血后共給予15ml局麻藥。完成神經(jīng)阻滯后10分鐘患者血壓下降至100/50mmHg，心率降至70次/分，予多巴胺維持血壓在90 ～ 120 /50 ～ 60 mmHg 之間，心率 60 ～ 85 次/分，SpO2為100%，術(shù)中心電圖未顯示異常。手術(shù)時長80分鐘，術(shù)中輸注勃脈力500ml，出血量300ml。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)回ICU繼續(xù)治療。隨訪患者癥狀改善，生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房15天后出院。

2 討論

超聲技術(shù)在當前醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用非常廣泛，在麻醉技術(shù)中超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能夠清晰的顯現(xiàn)血管、神經(jīng)、胸膜和周圍組織以及穿刺針和局麻藥擴散，避免損傷周圍組織結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。在超聲實時引導(dǎo)下進行靶神經(jīng)阻滯，將藥物準確注射到靶神經(jīng)周圍。與傳統(tǒng)解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯比較，超聲引導(dǎo)行臂叢神經(jīng)阻滯雖操作完成時間較長，但鎮(zhèn)痛效果良好，感覺神經(jīng)阻滯起效時間更短，對尺神經(jīng)的阻滯較完全，且并發(fā)癥少，進而提高了麻醉的安全性和有效性，是一種準確、安全、有效的方法，具有臨床推廣價值[2]。

局麻藥所致毒性反應(yīng)中，過敏反應(yīng)僅占2 %，而98 %系用藥過量、血管內(nèi)注射或吸收過速所致的中毒反應(yīng)。其次，也與各種藥物的理化性質(zhì)、注藥部位、藥效以及當時機體的內(nèi)在情況有關(guān)[5]。本例患者此次住院期間前后行兩次超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯均出現(xiàn)局麻藥中毒的不良反應(yīng)，局麻藥對神經(jīng)有阻斷作用，興奮閾值增高，動作電位降低，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長。局麻藥入血后對中樞和外周有抑制作用，主要表現(xiàn)為中樞的抑制作用，患者多表現(xiàn)為舌或唇麻木、頭痛頭暈等初期癥狀、接著出現(xiàn)視力模糊、耳鳴等， 視覺、聽覺等異常癥狀[6]。嚴重者出現(xiàn)癲癇癥狀，周圍神經(jīng)阻滯后癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.01- 0.2%[7]。血液中局麻藥的濃度超過機體的耐受能力可導(dǎo)致局麻藥中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性[8]。本例患者第一次麻醉后出現(xiàn)明顯的局麻藥中毒表現(xiàn)，搶救成功病情穩(wěn)定后為改善病情考慮繼續(xù)行“右上肢人工血管感染拔除術(shù)+清創(chuàng)術(shù)”，麻醉醫(yī)生選擇“全麻+（B超引導(dǎo)）臂叢神經(jīng)阻滯”麻醉方式，麻醉及手術(shù)過程生命體征基本穩(wěn)定。考慮本例患者有局麻藥中毒病史，因此第二次選擇先對患者全身麻醉，有利于管理氣道，維持血流動力學穩(wěn)定后，再在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯既可減少局麻藥用量，又能達到手術(shù)要求并且利于術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后康復(fù)。

經(jīng)驗和教訓：

（1）超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯仍不能完全避免神經(jīng)阻滯本身所帶來的并發(fā)癥。臂叢神經(jīng)常與大血管伴行，采用神經(jīng)阻滯麻醉時對阻滯部位的解剖結(jié)構(gòu)要爛熟于心，對骨、肌、血管、神經(jīng)的的解剖結(jié)構(gòu)進行準確的體表定位，確保精確的進針方向;

（2）使用局麻藥前應(yīng)做好預(yù)防局麻藥中毒的準備，掌握局麻藥的安全劑量、藥理性質(zhì)、藥代藥動學等影響因素，了解病人生理、心理狀態(tài)及過敏史和不良嗜好，尤其是對于特殊病人如術(shù)前有電解質(zhì)酸堿失衡、CO2潴留、低氧血癥等局麻藥等濃度和劑量應(yīng)酌情減量，避免單次用藥過量;

（3）操作神經(jīng)阻滯時，即使在超聲引導(dǎo)下回抽無血也應(yīng)警惕局麻藥中毒。麻醉前應(yīng)準備好搶救藥品，全麻藥品，按照常規(guī)檢查麻醉機、監(jiān)護儀、呼吸回路、氧源，準備好插管物品及吸引器是否良好。

（4）麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握床旁肺部超聲，盡管本例病人并未發(fā)生氣胸，但是臂叢神經(jīng)阻滯時緊鄰胸膜，應(yīng)當警惕氣胸的發(fā)生。

（5）無心臟病及高血壓病人可局麻藥中加入適量的腎上腺素，延緩局麻藥的吸收和延長時效。

（6）為防止局麻藥誤入血管，注藥前要注意回抽，在注入有效劑量前先給予試驗劑量。

（7）麻醉前可給予苯二氮?類藥物預(yù)防驚厥，有報道丙泊酚中長鏈脂肪乳在治療局麻藥中毒時起效迅速、蘇醒快、降低局麻藥的血藥濃度、提高驚厥閾值、具有一定的器官保護作用，效果優(yōu)于咪達唑侖，可用于臨床局麻藥中毒的急救[9]。

本例病人發(fā)生局麻藥中毒考慮是局麻藥入血后對病人產(chǎn)生的全身毒性反應(yīng)，局麻藥全身毒性反應(yīng)往往對病人的傷害性極大，充分考驗麻醉醫(yī)生對局麻藥中毒的識別和治療能力。雖然患者的舒適化醫(yī)療要求完善的局部麻醉，但相對安全的操作將優(yōu)化患者的轉(zhuǎn)歸。本病例搶救成功，病人術(shù)后康復(fù)良好，未留下后遺癥，關(guān)鍵是在發(fā)生不良反應(yīng)時麻醉醫(yī)生做出及時的反應(yīng)和正確的處理，保持了呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證了心、肺、腦、腎等重要器官的灌注。

參考文獻

[1]宋宜明.局麻藥中毒九例報告[J].現(xiàn)代醫(yī)學，1985（2）.

[2]鄭方.局麻藥中毒[J].中華麻醉學雜志，2001，21（6）：380-382.

[3]呂東海.局麻藥中毒[D].河北醫(yī)科大學，2009.

[4]鄭如意，陳金叢，朱國連.丙泊酚中長鏈脂肪乳治療局麻藥中毒的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（10）：23-25.