李長風 管考平 關毅 于濤 緱文斌 雷全國 張雷

肝臟局灶性結節(jié)性增生(focal nodular hyperlasia,FNH)是臨床上較少見的良性腫瘤樣病變，多發(fā)生于年輕女性[1-2]，在兒童臨床病例罕見，病因至今尚不清楚。巨大FNH通常與肝臟惡性腫瘤有類似的臨床癥狀和體征，臨床上易混淆。自2008年以來，我院共收治6例兒童肝臟巨大FNH，現(xiàn)分析報道如下。

資料和方法

一、一般資料

自2008年1月至2017年1月，我院和首都兒童研究所附屬兒童醫(yī)院共收治肝臟巨大FNH患兒6例，男4例、女2例。年齡3～9歲，平均年齡6歲。臨床表現(xiàn)為腹痛和腹脹2例，發(fā)現(xiàn)腹部包塊2例，B超偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變1例，1例出生后即發(fā)現(xiàn)腹部包塊。6例定期復查B超，包塊逐漸增大伴有發(fā)熱、嘔吐、進行性消瘦等癥狀。

影像學檢查：6例患兒術前均行B超檢查(圖1)，均提示肝臟均勻低回聲結節(jié)，邊界清楚；所有患兒術前均行增強CT檢查(圖2)，CT平掃見病灶呈低密度或等密度影，邊界清楚，增強掃描病灶均勻強化。

實驗室檢查：術前所有患兒均行血清甲胎蛋白(AFP)測定，均為陰性；血紅蛋白測定提示2例存在輕、中度貧血；肝功能檢查提示2例天冬氨酸氨基轉移酶輕度升高，1例丙氨酸氨基轉移酶輕度升高；全部患兒血清總膽紅素和直接膽紅素正常。6例兒童肝臟FNH臨床資料見表1。

二、治療方法

所有患兒均在充分術前準備后全身麻醉下手術，具體術式通常根據(jù)腫瘤大小、位置及有無肝硬化等情況選擇。界限清楚可選擇腫瘤局部切除術，但必須保證切緣干凈；界限不清楚，應選擇包括腫瘤及周圍部分正常肝臟的腫瘤局部切除術。若病變局限在肝一葉或一段，可選擇腫瘤在內的規(guī)則肝切除術。其中肝左三葉切除2例，肝左外側葉切除2例，肝Ⅴ～Ⅵ段切除2例，無手術死亡及術后嚴重并發(fā)癥。術中均行快速病理檢查：診斷肝臟FNH。切除腫瘤大體標本(圖3)表面呈結節(jié)狀，切面灰黃色，病灶中央為星狀瘢痕組織。

結 果

6例患兒均順利完成手術，完整切除腫瘤。手術時間60～125 min，平均手術時間(65.5±15.5) min。出血量30～105 ml，平均(60.5±10.5) ml。其中1例行輸血治療?；純壕謴土己?，術后5～7 d痊愈出院。術后病理均診斷為肝臟FNH，鏡下見肝細胞增生，小膽管增生及炎性細胞浸潤(圖3)。所有患兒隨訪6～14個月，腹部B超檢查無腫瘤復發(fā)。復查AFP均正常，患兒生長發(fā)育良好。

圖1 FNH的超聲表現(xiàn)

圖2 FNH的CT表現(xiàn)

討 論

在小兒原發(fā)性肝臟腫瘤中，惡性腫瘤占57%、良性腫瘤占43%。肝臟FNH是相對少見的肝臟良性腫瘤，約占小兒肝臟良性腫瘤的2%[3-4]，男女比例為4∶11[5]。FNH的病因不清，目前認為是肝細胞對局部血液動力學異常產生的一種非腫瘤性增生性反應，血液動力學異常多為局部血管畸形或血管損傷所致。分子生物學研究表明， FNH患者存在如抑癌基因缺失等基因異常現(xiàn)象。近年研究認為因炎癥、創(chuàng)傷導致肝組織局部血供減少，肝細胞對局部血供減少和血管異常而產生一種反應性增生，而非真正腫瘤。

FNH患兒臨床上無特異性癥狀，部分患兒可有上腹隱痛不適、腹脹等癥狀。肝功能多數(shù)無異常，血清AFP正常。巨大FNH較為罕見[6]，但對于巨大FNH術前診斷需要與肝母細胞瘤、肝細胞肝癌鑒別。

圖3 FNH的大體標本(A)和FNH的鏡下圖片(B，HE×200)

例數(shù)性別年齡(歲)癥狀體征腫瘤性質AFP(ng/mL)手術方式隨訪(月)預后1男3腹部包塊實性正常Ⅴ～Ⅵ段切除8無瘤存活2男5B超發(fā)現(xiàn)實性正常左外葉切除10無瘤存活3女6腹痛和腹脹實性正常Ⅴ～Ⅵ段切除6無瘤存活4男6腹部包塊實性正常左外葉切除6無瘤存活5男9腹痛和腹脹實性正常左三葉切除14無瘤存活6女7腹部包塊實性正常左三葉切除10無瘤存活

(1)FNH：多見于3歲以上兒童，即使腫物很大，患兒營養(yǎng)及發(fā)育狀態(tài)良好，上腹部可觸及結節(jié)性包塊，質硬。血清AFP正常。CT平掃時可見低或等密度腫塊，密度均勻，很少見鈣化。增強早期，病灶密度明顯強化而中央瘢痕區(qū)仍呈低密度為典型特征。(2)肝母細胞瘤：發(fā)病年齡比FNH小，多3歲以下?；純翰∏榘l(fā)展迅速，腫物較大時患兒一般狀況差，右上腹可觸及彌漫性或結節(jié)性包塊，質地較硬。血清AFP測定陽性率可達90%以上。CT平掃時可見大圓形、低密度為主的混雜密度腫塊，邊界清楚，伴出血壞死，增強掃描時可見大片低密度區(qū)，常見鈣化影，周邊暈環(huán)強化。(3)肝細胞肝癌：發(fā)病年齡與FNH相似，多見于2個年齡組，即3～5歲及10～15歲，多有肝炎病史，患兒乙型肝炎發(fā)生率及肝硬化發(fā)生率均較高[7]。臨床表現(xiàn)原因不明肝區(qū)疼痛、進行性肝腫大，腹部可及大結節(jié)團塊。血清AFP輕度或明顯升高。CT平掃時表現(xiàn)不均勻低密度灶，浸潤生長，灶內壞死或脂肪變性時密度更低，增強掃描時大部分輕度強化或不均勻強化，鈣化較肝母細胞瘤少見[8]。

手術完整切除病灶是治療兒童巨大FNH的有效方法。FNH是一種良性病變，多數(shù)病灶無持續(xù)性增大，一般不破裂出血，亦無惡變傾向。對于有典型影像學表現(xiàn)而無癥狀的患兒可以密切觀察，無需特別處置，但對診斷不明確或有臨床癥狀者，建議行病灶切除，手術具有明確診斷和治療目的。術式包括肝葉或肝段切除、不規(guī)則肝切除、瘤體摘除術等。對于手術治療的適應證，目前尚無一致意見，參考成人手術適應證建議如下：有臨床癥狀者；隨訪發(fā)現(xiàn)結節(jié)生長較快者；病灶較大(直徑大于5 cm)者；外生性病灶，有出血傾向者；診斷不明確，可疑惡性病變者。兒童FNH預后良好，手術完整切除極少復發(fā)，但術后仍需定期隨訪，以防止復發(fā)或惡變。本組6例患兒經術后隨訪，均未見腫瘤復發(fā)，復查AFP均在正常范圍。