吳玉芳 王勇

肝癌是惡性腫瘤中死亡率較高的腫瘤之一，現(xiàn)階段肝癌根治手段主要是手術(shù)切除或者肝移植等，但是患者長期預后的效果較差[1]。臨床上常常通過腫瘤分期來決定患者的治療及預后方案。一個好的臨床分期不僅有助于肝癌的療效觀察，而且有助于針對性制定治療方案。目前國際上肝癌分期的系統(tǒng)和標準較多，包括中國分期系統(tǒng)、國際抗癌聯(lián)盟制定的TNM分期系統(tǒng)、日本的JIS評分系統(tǒng)、意大利的CLIP評分系統(tǒng)、日本的Okuda分期系統(tǒng)等[2-4]，但文獻調(diào)研未見關(guān)于CLIP、JIS、中國分期3種分期系統(tǒng)對肝癌肝切除患者預后價值的相關(guān)報道。因此本院收治125例肝癌肝切除患者，開展不同肝癌分期系統(tǒng)對肝癌肝切除患者進行預后分析，探討不同肝癌分期系統(tǒng)的預后價值。具體報道如下。

資料和方法

一、一般材料

選取本院2013年10月至2017年10月收治的125例肝癌肝切除患者，所選患者均通過肝穿刺活檢或手術(shù)病理確診為原發(fā)性肝癌，年齡分布在32～85歲，平均年齡57.4歲，其中男性患者80例、女性患者45例。肝癌病灶位于左葉63例、右葉46例、兩葉之間6例；腫瘤大小<5 cm患者24例、5～10 cm患者73例、>10 cm患者18例，病灶直徑為2.1～15.7 cm，平均為8.6 cm。病理分級：高分化25例，中分化51例，低分化39例。

納入標準：①通過肝穿刺活檢或手術(shù)病理確診為原發(fā)性肝癌(中國分期Ⅱ期、JIS評分3分、CLIP評分2分以上患者)；②肝癌初次治療，未經(jīng)過手術(shù)、化療等治療；③無并發(fā)癌癥；④身體其他器官無嚴重損傷；⑤符合醫(yī)學倫理學規(guī)定；⑥患者及家屬同意并簽署知情同意書。

二、方法

所有患者初診肝癌時按照上述3個系統(tǒng)開展評分，隨后所有患者定期門診或者上門隨訪，每個月隨訪1次，隨訪時間截止2017年10月，共5年，每次隨訪收集臨床和影像學資料。

采用ROC曲線分析各預后評估系統(tǒng)對6個月生存率和12個月生存率的特異性和敏感度預測價值，使用Kaplan-Meier生存曲線及Log-rank檢驗[5]評價3種分期系統(tǒng)對總體生存率的預測價值。

判斷力(不同期別間的患者預后差異大)、同質(zhì)性(同一期別內(nèi)患者預后差異小)、梯度單一性(患者死亡率隨分期升高顯著下降)為評價不同肝癌分期系統(tǒng)預后價值的重要指標[6]。應用似然比卡方檢驗(LRχ2)值和線性趨勢卡方檢驗(linear trendχ2)值進行分期系統(tǒng)的判斷力、同質(zhì)性、梯度單一性對比。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、不同分期的短期生存率(見圖1)

CLIP分期、中國分期、JIS分期6個月生存率ROC曲線下面積分別為0.832、0.689、0.596，12個月生存率ROC曲線下面積分別為0.642、0.589、0.511；在預測肝癌肝切除患者預后中，CLIP分期優(yōu)于中國分期，中國分期優(yōu)于JIS分期。

二、不同分期的累積生存率(見圖2)

JIS分期3～4分患者與其余患者的累積生存率有明顯差異，4分以上患者累積生存率交叉明顯，相互之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.11)。中國分期各累積生存率之間無交叉，相互之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。CLIP分期2～3分患者與其余患者的累積生存率有明顯差異，相互之間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)。

三、三種分期的判斷力、同質(zhì)性、梯度單一性對比(見表)

3種分期方式的似然比卡方檢驗(LRχ2)值和線性趨勢卡方檢驗(linear trendχ2)值排序為CLIP > 中國分期> JIS，表明CLIP分期具有更強的判斷力、同質(zhì)性、梯度單一性(較高的卡方值表示較好的判斷力、同質(zhì)性、梯度單一性)。

表 3種評價系統(tǒng)的似然比卡方檢驗值和線性趨勢卡方檢驗

討 論

目前，全球已有多種肝癌臨床分期系統(tǒng)，臨床上最具代表性的分期系統(tǒng)包括中國分期系統(tǒng)、國際抗癌聯(lián)盟制定的TNM分期系統(tǒng)、日本的JIS評分系統(tǒng)、意大利的CLIP評分系統(tǒng)，TNM系統(tǒng)和中國分期具有一定相似性，本文不做討論。本研究主要對比了中國分期系統(tǒng)、JIS系統(tǒng)和CLIP系統(tǒng)的肝癌肝切除患者的預后價值。結(jié)果表明，CLIP分期、中國分期、JIS分期、6個月生存率ROC曲線下面積分別為0.832、0.689、0.596，12個月生存率ROC曲線下面積分別為0.642、0.589、0.511，在預測患者生存準確率方面，CLIP分期明顯更優(yōu)。此研究結(jié)論與劉東輝、陳展洪等[7]研究結(jié)果基本一致。使用Kaplan-Meier繪制生存曲線且進行Log-rank檢驗評價結(jié)果顯示，JIS分期4分以上患者累積生存率交叉明顯(P=0.11)。中國分期各累積生存率之間無交叉，相互之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。CLIP分期2～3分患者與其余患者的累積生存率有明顯差異，相互之間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)。結(jié)果表明，CLIP可以很好地將不同分期患者的預后區(qū)分，而JIS對于高分化癌的區(qū)分程度相對較差。苗雄鷹、劉向玲等[8-9]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本相似。

左：術(shù)后6個月 右：術(shù)后12個月

①JIS分期②中國分期③CLIP分期

結(jié)合上述研究結(jié)果，可認為JIS分期關(guān)注腫瘤大小及轉(zhuǎn)移情況較多，對于有無血管侵犯方面有所不足；中國分期系統(tǒng)關(guān)注腫瘤數(shù)量、大小及有無靜脈栓塞較多，對有無血管侵犯同樣關(guān)注較少。CLIP評分系統(tǒng)充分綜合了多方面的因素，不僅在腫瘤大小和數(shù)量上關(guān)注明顯，而且考慮了血管侵犯等情況，同時考慮了肝功能儲備情況，在預測晚期肝癌肝切除預后中優(yōu)于其他兩種評分系統(tǒng)，通過3種分期方式的似然比卡方檢驗(LRχ2)值和線性趨勢卡方檢驗(linear trendχ2)值排序也表明，CLIP分期具有更強判斷力、同質(zhì)性、梯度單一性。

綜上所述，CLIP評分與中國分期和JIS評分相比，主要依據(jù)術(shù)前影像和實驗檢測開展評分，分期依據(jù)準確可靠，對患者的預后能力較強，預測準確性高，更適合于我國肝癌肝切除患者的預后。