馬旭亮 達(dá)云萌 代福月 王 超 任玉峰 蔡現(xiàn)良

甲狀舌管囊腫是指在胚胎早期甲狀腺發(fā)育過(guò)程中甲狀舌管上皮退化不全而遺留在頸部形成的先天性囊腫。甲狀舌管囊腫的發(fā)生男女性別之比為2∶1，可發(fā)生于任何年齡，但以30歲以下的青少年多見(jiàn)。該囊腫可發(fā)生于頸前正中舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，以舌骨體上下最常見(jiàn)，多位于頸中線(xiàn)處，有時(shí)可偏向一側(cè)[1]。囊內(nèi)容物為清亮的黏液樣物質(zhì)，如繼發(fā)感染可為膿性或粘液膿性。2017年6月我科收治1例大型舌根部腫物患者，術(shù)后病理診斷為甲狀舌管囊腫?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1.臨床資料

患者，男性，62歲，咽部不適20年，1個(gè)月前出現(xiàn)進(jìn)食困難前來(lái)就診?，F(xiàn)病史：患者20年前自覺(jué)咽部不適，曾口服藥物治療，局部癥狀緩解。20年來(lái)咽部不適反復(fù)發(fā)作，一直認(rèn)為是“上火”，口服藥物治療，未做詳細(xì)檢查。1個(gè)月前患者出現(xiàn)進(jìn)食困難，聲音稍嘶啞，來(lái)我院就診，門(mén)診檢查后以舌根部腫物收入院。入院查體：患者一般情況好，頜面部對(duì)稱(chēng)，頸軟，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸前部突起不明顯，觸摸輕微疼痛，口內(nèi)可見(jiàn)舌根稍隆起，患者聲音嘶啞。行頸部MRI檢查可見(jiàn)，舌根部及口底占位，會(huì)厭谷不規(guī)則等TI長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻，邊界清，前后直徑約4.5cm，上下徑3.0cm，咽腔狹窄，T1壓脂增強(qiáng)顯示腫物環(huán)形強(qiáng)化，腫物內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，信號(hào)均勻(圖1)。為進(jìn)一步明確診斷，行CT引導(dǎo)下穿刺檢查，穿刺液為淺褐色清亮粘稠液體(圖2)。之后行放射性核素檢查排除了異位甲狀腺的可能性，綜合以上考慮診斷為甲狀舌管囊腫。全麻下行頸部腫物探查切除術(shù)，頸前皮膚切口，切開(kāi)皮下、頸闊肌，中線(xiàn)部位尋找舌骨，離斷舌骨上下肌群舌骨體附著，切除舌骨體部，可見(jiàn)腫物位于舌骨體后方，呈囊性，與舌骨體后緣關(guān)系密切，完整剝離囊壁，縫扎舌骨上肌群，關(guān)閉腔隙，置負(fù)壓引流管。術(shù)后3天拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后7天拆除縫線(xiàn)。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)前穿刺

術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)符合甲狀舌管囊腫(圖3)。術(shù)后2周復(fù)查CT顯示，會(huì)厭回復(fù)原位，咽腔及氣道狹窄明顯改善，接近正常，患者進(jìn)食順利，術(shù)后聲音基本恢復(fù)正常(圖4 A,B)。術(shù)后半年復(fù)查，患者無(wú)明顯不適，CT顯示會(huì)厭位置正常，無(wú)病變復(fù)發(fā)，咽腔氣道正常，進(jìn)食無(wú)不適，發(fā)音正常(圖4 C,D)。

圖3 病理切片

圖4 術(shù)后CT

2.討論

甲狀舌管囊腫多數(shù)在兒童期即發(fā)現(xiàn)頸前部突起或繼發(fā)感染破潰，從而就診。囊腫多呈圓形，生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀。本報(bào)道中，患者62歲，病史20年，發(fā)病年齡40歲左右，屬于少見(jiàn)的中老年發(fā)病，且病程較長(zhǎng)，當(dāng)然也不能排除年輕或年幼時(shí)即存在此囊腫，但直至中老年出現(xiàn)明顯癥狀才被發(fā)現(xiàn)的可能性。由于頸部空間有限，一般情況下，甲狀舌管囊腫的直徑在2cm左右，本報(bào)道中囊腫體積達(dá)到了4.5cm，屬于罕見(jiàn)的大型甲狀舌管囊腫。根據(jù)患者影像學(xué)特點(diǎn)，病變向咽腔方向生長(zhǎng)，因此早期癥狀較輕不宜被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)囊腫發(fā)展到舌盲孔附近發(fā)生吞咽和言語(yǔ)功能障礙，繼而被發(fā)現(xiàn)。

臨床上，甲狀舌管囊腫需與會(huì)咽部皮樣囊腫、鰓裂囊腫、異位甲狀腺及頸部淋巴結(jié)等鑒別，主要從內(nèi)容物、囊腫位置以及發(fā)病特點(diǎn)等方面區(qū)別。皮樣囊腫的內(nèi)容物為豆渣狀，發(fā)病位置多偏向一側(cè)。鰓裂囊腫內(nèi)容物為淡黃色清亮液體，位置多在面頸部側(cè)方。與異位甲狀腺鑒別時(shí)可用放射核素法，若腫物內(nèi)有核素131I濃聚則應(yīng)考慮為異位甲狀腺。頸部淋巴結(jié)觸診多為實(shí)性，無(wú)囊腔感。偶有報(bào)道將甲狀舌管囊腫誤診為會(huì)厭囊腫[4-5]，多因兩種腫物均是向會(huì)厭間隙生長(zhǎng)，結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查，可避免誤診。

根據(jù)MRI成像特點(diǎn)，囊腫內(nèi)容物為清亮、稀薄液體時(shí)，MRI呈長(zhǎng)T1和T2影；而內(nèi)容物為粘液樣或膠凍樣時(shí)，MRI呈T1稍高信號(hào)[2]。本報(bào)道中MRI檢查可見(jiàn)囊腫內(nèi)容物呈TI稍高長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻，表明內(nèi)容物為粘液樣或膠凍樣。

為進(jìn)一步明確診斷，本報(bào)道在CT引導(dǎo)下進(jìn)行了穿刺檢查，穿刺液為淺褐色清亮粘稠液體，排除了皮樣囊腫、鰓裂囊腫以及其它實(shí)性腫物的可能性，為鑒別診斷增加了有力證據(jù)。在CT引導(dǎo)下穿刺針能夠在可視下到達(dá)囊腔，確保了穿刺的準(zhǔn)確性且不會(huì)傷及重要結(jié)構(gòu)。

結(jié)合術(shù)后病理證實(shí)為甲狀舌管囊腫，該囊腫囊壁可為內(nèi)襯假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮或復(fù)層鱗狀上皮，常見(jiàn)二者的過(guò)渡形態(tài)。一般臨近口腔處的囊腫襯里多為復(fù)層鱗狀上皮，而位置靠下方者多為纖毛柱狀上皮[3]。本案中囊腫較靠近口腔部，表現(xiàn)符合復(fù)層鱗狀上皮特點(diǎn)(圖3A),內(nèi)壁大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，說(shuō)明存在感染(圖3B)。

此例甲狀舌管囊腫囊壁幾乎緊貼咽喉壁，會(huì)厭被擠壓移位，因而出現(xiàn)進(jìn)食困難、聲音嘶啞等癥狀。術(shù)后效果理想，患者癥狀即刻改善，進(jìn)食順利，聲音嘶啞減輕，說(shuō)明此占位性病變未對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)造成不可逆損害。術(shù)后2周復(fù)查CT(圖4 A,B)，氣道明顯改善，術(shù)后隨訪(fǎng)半年復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)(圖4 C,D)。

總之，臨床上甲狀舌管囊腫雖較多見(jiàn)，但中老年發(fā)病且直徑大，同時(shí)影響氣道引起呼吸困難、進(jìn)食困難、發(fā)音改變的大型囊腫較為少見(jiàn)，需引起重視。為取得好的治療效果，應(yīng)結(jié)合MRI、CT引導(dǎo)穿刺及臨床表現(xiàn)等得出正確診斷，避免誤診。