徐欣怡，許勤

術(shù)后疲勞（POF）于1954年由MERTON首次提出，是指患者在術(shù)后的一段時間內(nèi)，由于受生理、心理、社會等因素影響，出現(xiàn)的乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列癥候群［1-2］。POF發(fā)生率高，研究發(fā)現(xiàn)超過80%的患者術(shù)后1周內(nèi)會出現(xiàn)中等程度以上的疲勞［3］，對患者預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響［4］。因此對POF的早期觀察、準確評估尤為重要。現(xiàn)階段臨床常采用視覺模擬評分法（VAS）、生活質(zhì)量評價量表來評估癌癥患者POF，但前者過于主觀，不能區(qū)分軀體疲勞和心理疲勞，后者對住院期間POF針對性不強。PADDISON等［5］在2006年針對POF研制開發(fā)了包含31個條目的圍術(shù)期疲勞評測量表（ICFS），可從生理、心理兩方面評估POF。我國學(xué)者梁文杰［2］對ICFS進行漢化，進行了初步的信效度分析并提出內(nèi)部條目需要調(diào)整，且ICFS條目較多、未提供截斷值，臨床應(yīng)用難度較大。2016年N?STDAHL等［6］從ICFS中篩選出10個條目形成10條目簡明圍術(shù)期疲勞評測量表（ICFS-10），用于評估POF，但該研究納入人群為日間手術(shù)治療患者，在行手術(shù)治療的癌癥患者中應(yīng)用效果未知。目前消化道腫瘤在全球的發(fā)病率和病死率逐年升高，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示3種主要消化道腫瘤即胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌的發(fā)病率均居我國前5位［7-8］。因此本研究擬對ICFS-10進行漢化，并檢驗其信效度，同時分析其診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值，以期降低臨床對POF的評估難度，并為POF的干預(yù)時機提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 ICFS-10共10個條目，按樣本量為條目數(shù)5～10倍的基本原則，考慮20%的無效率［9］，本研究納入樣本量應(yīng)不少于60例。采用方便抽樣法選取2017年11月—2018年1月在江蘇省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的消化道腫瘤患者80例為調(diào)查對象。納入標準：年齡≥18歲；術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為胃癌、食管癌或結(jié)直腸癌；首次行胃癌、食管癌或結(jié)直腸癌手術(shù)；愿意配合調(diào)查。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤者；合并嚴重心肺并發(fā)癥者；有精神疾病病史或服用精神類藥物者；行姑息性手術(shù)者；慢性疲勞綜合征、纖維肌痛癥或妊娠期婦女；術(shù)前接受過放化療者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由本研究組自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、手術(shù)類型、手術(shù)方式、優(yōu)勢手握力。本研究中將優(yōu)勢手握力用于確定中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值。

1.2.2 中文版ICFS-10

1.2.2.1 ICFS-10 ICFS由PADDISON等［5］在2006年基于常識模型自我調(diào)節(jié)理論研制，包括5個維度、31個條目。由于ICFS在臨床實際使用耗時耗力，2016年N?STDAHL等［6］通過主成分分析提取出3個公因子、10個條目形成ICFS-10，提取的3個公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.90、0.84和0.73。與原量表相比，ICFS-10除條目減少外，評估的時間也從“過去3 d”縮短為“過去2 d”，但其僅規(guī)定得分越高，患者POF越嚴重，缺少對臨床實際指導(dǎo)意義。

1.2.2.2 ICFS-10的漢化 通過電子郵件形式聯(lián)系原量表作者，取得漢化授權(quán)。本研究遵循美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)委員會推薦的跨文化調(diào)適指南［10］進行漢化：由2名母語為中文的研究者翻譯ICFS-10并記錄翻譯過程中不確定的詞句，并提供書面報告；由第3名會雙語且具有雙文化背景的翻譯者對兩個翻譯版本和原量表進行對比，并與研究團隊進行討論，形成初期翻譯版本；然后請2名不了解原量表的研究者（其中1名是護理研究生，另1名為在國外留學(xué)的英語專業(yè)人員）進行回譯，形成回譯版本；比較回譯版本和原量表，確定之前的翻譯版本是否能完全反映量表內(nèi)容；邀請5名專家組成專家委員會（包括消化道腫瘤專家2名、心理科專家1名、醫(yī)學(xué)英語專家1名、外科護理學(xué)教授1名）對翻譯版本語句進行文化調(diào)適、修正，形成量表初稿，同時對其進行內(nèi)容效度評價，評定方式采用4分制（1分為不相關(guān)、2分為弱相關(guān)、3分為較強相關(guān)、4分為強相關(guān)）。采取方便抽樣法選取20例符合納入標準的患者進行預(yù)試驗，考察量表語意和患者的理解度，得到最終版量表即中文版ICFS-10。中文版ICFS-10評分方式與ICFS-10相似，條目1～7采用Likert 6級評分，其中條目1、3、7為反向計分；條目8～10采用Likert 5級評分，同時提供“不適用于我”選項；中文版ICFS-10總分為各條目得分之和，總分越高表示POF程度越嚴重。

1.2.3 中文版Piper癌因性疲乏修訂量表（PFS-R） PIPER等［11］在1998年對原量表進行修訂，修訂后的量表包括4個維度、22個條目，分值越高表示癌因性疲乏越嚴重。中文版PFS-R于2003年完成漢化，總量表一致性為0.91，Cronbach's α系數(shù)為0.98，已在臨床廣泛使用［12］。本研究中將其用于中文版ICFS-10的效標效度檢驗。

1.2.4 中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） HADS由ZIGMOND等［13］于1983年制訂，可篩查住院患者焦慮和抑郁情緒。中文版HADS包含14個條目，其中7個條目用來評定焦慮情緒，7個條目用于評定抑郁情緒，各條目均采用4級評分法，總分超過7分視為可能存在焦慮或抑郁情緒［14］。本研究將其用于確定中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值。

1.3 調(diào)查方法 中文版ICFS-10是針對患者過去2 d疲勞感的測量，而患者疲勞感在術(shù)后第1天最為顯著，因此本研究統(tǒng)一在患者術(shù)后第2天發(fā)放一般情況調(diào)查表、中文版ICFS-10、中文版PFS-R、中文版HADS。研究者在旁負責指導(dǎo)患者填寫，解答患者疑問。漏答率＞1/3、選項前后矛盾、規(guī)律性作答等問卷視為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)錄入和初步整理：計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；通過項目分析檢驗中文版ICFS-10各條目的鑒別度（臨界比值法）和同質(zhì)性（通過分析中文版ICFS-10各條目得分與其總分的相關(guān)性確定）。通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行中文版ICFS-10的信效度檢驗：采用內(nèi)容效度〔用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）表示〕、結(jié)構(gòu)效度（采用KMO檢驗、Bartlett's球形檢驗、探索性因子分析評價）、效標效度（通過分析中文版ICFS-10總分與中文版PFS-R總分的相關(guān)性確定）評價中文版ICFS-10的效度；采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach's α系數(shù)）評價中文版ICFS-10的信度。目前POF尚無診斷金標準，但POF與術(shù)后焦慮、抑郁、優(yōu)勢手握力的相關(guān)性已被證實［15］，因此本研究將焦慮、抑郁和優(yōu)勢手握力作為判斷POF影響患者心理、生理的指標，并根據(jù)中文版HADS總分以及優(yōu)勢手握力的變化，通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件、Empower Stats軟件來劃分POF的截斷值，并賦予其得分以臨床意義。以中文版HADS總分7分作為消化道腫瘤術(shù)后患者POF影響心理的截斷值，通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件繪制中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)；將患者優(yōu)勢手握力和中文版ICFS-10總分代入Empower Stats軟件進行閾值效應(yīng)分析，計算折點K值、95%CI，進行對數(shù)似然比檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收78份，其中有效問卷74份，有效回收率為92.5%。74例患者中男45例（60.8%），女29例（39.2%）；年齡27～82歲，平均（53.0±13.7）歲；文化程度：小學(xué)及以下10例（13.5%），初中23例（31.1%），高中24例（32.4%），大學(xué)及以上17例（23.0%）；行結(jié)直腸癌根治術(shù)28例（37.8%），行胃癌根治術(shù)26例（35.2%），行食管癌根治術(shù)20例（27.0%）；行開放手術(shù)38例（51.4%），行腹腔鏡手術(shù)28例（37.8%），行機器人手術(shù)8例（10.8%）；優(yōu)勢手握力（28.5±10.1）kg；中文版ICFS-10條目1～10得分分別為（2.9±1.2）、（2.3±1.0）、（2.3±1.0）、（2.3±1.0）、（2.2±1.1）、（3.2±1.3）、（2.4±1.3）、（2.2±1.4）、（2.2±1.3）、（2.2±1.3）分，中文版ICFS-10總分為（24.0±9.4）分；中文版PFS-R總分為（4.3±1.1）分；中文版HADS總分為（8.1±6.0）分。

2.2 中文版ICFS-10項目分析

2.2.1 條目鑒別度 將患者按中文版ICFS-10總分從高到低進行排列，將前后第27%例患者的得分作為高低分的分割點，將其分為高分組（20例）和低分組（20例）。高分組中文版ICFS-10各條目得分均高于低分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 條目同質(zhì)性 中文版ICFS-10各條目得分與其總分均呈正相關(guān)（r=0.860，P＜0.001；r=0.775，P＜0.001；r=0.772，P＜0.001；r=0.788，P＜0.001；r=0.541，P＜0.001；r=0.799，P＜0.001；r=0.708，P＜0.001；r=0.845，P＜0.001；r=0.867，P＜0.001；r=0.847，P＜0.001）。

2.3 中文版ICFS-10效度

表1 高分組與低分組患者中文版ICFS-10各條目得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of item-level scores of the Chinese version of ICFS-10 between the high-score group and low-score group

表1 高分組與低分組患者中文版ICFS-10各條目得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of item-level scores of the Chinese version of ICFS-10 between the high-score group and low-score group

組別 例數(shù) 條目1 條目2 條目3 條目4 條目5 條目6 條目7 條目8 條目9 條目10高分組 20 4.0±0.9 3.2±1.1 3.2±1.1 3.1±1.2 2.7±1.1 4.4±1.0 3.6±1.4 4.0±1.1 4.0±1.0 3.9±1.0低分組 20 1.6±0.6 1.4±0.6 1.5±0.7 1.4±0.6 1.6±1.2 1.8±0.8 1.5±0.8 1.2±0.4 1.1±0.3 1.1±0.3 t值 9.969 6.093 5.553 5.620 3.063 8.822 5.654 11.195 12.057 11.744 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3.1 內(nèi)容效度 邀請5名專家評定中文版ICFS-10的內(nèi)容效度，中文版ICFS-10各條目的CVI為0.86～1.00，中文版ICFS-10的 CVI為0.96。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 中文版ICFS-10的KMO值為0.868，Bartlett's球形檢驗χ2=80.99，P＜0.001，表明適合做探索性因子分析。在探索性因子分析中，按特征值≥1.000的標準可提取2個公因子，其特征值分別為6.191、1.543，方差貢獻率分別為61.91%、15.43%，累積方差貢獻率為77.34%；其中公因子1命名為“活力”，包含5個條目（條目3、7、8、9、10），主要為POF對患者精神和日?；顒拥挠绊懀还蜃?命名為“體力”，包含5個條目（條目1、2、4、5、6），主要為POF對患者生理的影響（見圖1）。采用最大方差法旋轉(zhuǎn)得到各條目的載荷值，為0.588～0.918（見表2）。

2.3.3 效標效度 中文版ICFS-10總分與中文版PFS-R總分呈正相關(guān)（r=0.874，P＜0.001）。

2.4 中文版ICFS-10信度 中文版ICFS-10的Cronbach's α系數(shù)為0.928，提取的2個公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.907和0.877。

2.5 中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值 以中文版HADS總分7分作為消化道腫瘤術(shù)后患者POF影響心理的截斷值，其中影響36例，不影響38例。中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的ROC曲線下面積為0.833，標準誤差為0.0 498，95%CI（0.729，0.910），P＜0.001。采用Youden指數(shù)衡量最佳截斷值，Youden指數(shù)最大值為0.595，此時靈敏度為80.6%，特異度為79.0%，對應(yīng)的截斷值為22分，即中文版ICFS-10總分＞22分時患者心理就易受POF影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁（見圖2）。閾值效應(yīng)分析結(jié)果顯示，折點K值為24〔95%CI（12，27）〕，對數(shù)似然比為0.074，即中文版ICFS-10總分＞24分時患者體力會受到影響，優(yōu)勢手握力明顯下降。結(jié)合兩個截斷值可知，當中文版ICFS-10總分＞24分時，患者心理、生理均會因POF受到影響，因此中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值定為24分。

2.6 消化道腫瘤術(shù)后患者疲勞現(xiàn)狀 以中文版ICFS-10總分＞24分為POF明顯且影響患者生理、心理水平對患者進行評估，結(jié)果顯示，49例（66.2%）患者得分＞24分。

圖1 中文版ICFS-10探索性因子分析碎石圖Figure 1 Scree plot of exploratory factor analysis of the Chinese version of ICFS-10

表2 中文版ICFS-10各條目載荷值Table 2 Factor loading in each item of the Chinese version of ICFS-10

圖2 中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the Chinese version of ICFS-10 in the diagnosis of POF in patients after gastrointestinal tumor surgery

3 討論

3.1 中文版ICFS-10漢化過程嚴謹，具有一定的適切性和可靠度 中文版ICFS-10的漢化過程遵循指南指導(dǎo)，通過多領(lǐng)域?qū)＜以u定和樣本人群預(yù)試驗完成量表語義調(diào)適，最終本研究調(diào)查對象均能理解量表內(nèi)容。項目分析是對量表項目質(zhì)量的分析研究［16］。本研究項目分析結(jié)果顯示，高分組中文版ICFS-10各條目得分均高于低分組。中文版ICFS-10各條目得分與其總分呈中度相關(guān)（r＞0.5［17］），表明中文版ICFS-10具有較好的鑒別能力，條目均能較好地反映測量內(nèi)容。因此中文版ICFS-10科學(xué)可靠，可作為POF評估工具。

3.2 中文版ICFS-10具有良好的信效度 量表效度是指量表反映所測量事物的程度，效度越高，說明結(jié)果越符合所測量事物，量表準確度越高［18］。本研究主要評價中文版ICFS-10的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和校標效度。量表各條目的CVI一般需＞0.78，量表總CVI必須達0.80［19］，本研究結(jié)果顯示，中文版ICFS-10各條目的CVI為0.86～1.00，中文版ICFS-10的CVI為0.96，均符合以上要求，說明中文版ICFS-10具有較好的內(nèi)容效度，各條目內(nèi)容合理。探索性因子分析提取的2個公因子（“活力”與“體力”）的累積方差貢獻率達77.34%，各條目載荷值＞0.400，表明所提取的因子能夠較好地解釋量表內(nèi)容，條目構(gòu)成合理［20］，即中文版ICFS-10具有較好的結(jié)構(gòu)效度。ICFS-10最終提取3個公因子，分別為“疲勞”“活力”“日?；顒印保c原量表［6］相比，分析產(chǎn)生差異的原因可能與語義變化有關(guān)，中文版ICFS-10關(guān)于日?；顒拥臈l目主要強調(diào)患者有無精力完成日常活動，因此其因子分析將“日?；顒印睔w為“活力”維度。效標效度用于考察量表測量結(jié)果與其他外在效標的關(guān)聯(lián)度和預(yù)測程度［20］，本研究結(jié)果顯示，中文版ICFS-10總分與中文版PFS-R總分高度相關(guān)（r＞0.8［17］），因此可認為中文版ICFS-10能評估消化道腫瘤術(shù)后患者POF程度。量表信度檢驗是考察量表測量誤差的大小，本研究結(jié)果顯示，中文版ICFS-10的Cronbach's α系數(shù)為0.928，提取的2個公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.907和0.877，說明中文版ICFS-10具有較好的穩(wěn)定性和可靠性。

3.3 中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值確定及其應(yīng)用 ICFS-10及ICFS均未提供診斷POF的截斷值，僅說明得分越高，POF程度越嚴重［5-6］，而臨床實踐中需要明確節(jié)點，以區(qū)分、判斷患者POF的影響，便于臨床決策，從而進行干預(yù)。本研究分別通過ROC曲線和閾值效應(yīng)分析確定中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值，最終確定截斷值為24分，即中文版ICFS-10總分＞24分時，患者生理、心理均會因POF受到明顯影響。確定截斷值后代入本研究原始數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)49例患者疲勞程度已影響生理、心理水平，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的66.2%，提示臨床醫(yī)務(wù)人員盡管圍術(shù)期系列干預(yù)措施已隨康復(fù)理念的推進日漸優(yōu)化完善，但消化道腫瘤術(shù)后患者仍存在較嚴重POF，其應(yīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員的觀察重點。

3.4 本研究局限性 本研究的調(diào)查對象僅局限于江蘇省一家三級甲等醫(yī)院行手術(shù)治療的消化道腫瘤患者，代表性有限，且納入樣本量較少，未做驗證性因子分析。由于POF可隨時間恢復(fù)，本研究并未考察中文版ICFS-10的重測信度。

綜上所述，消化道腫瘤術(shù)后患者POF不容忽視，中文版ICFS-10信效度良好，可有效評估POF。中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截斷值為24分，可作為POF對生理、心理均產(chǎn)生不利影響的警示值，建議進一步在其他外科手術(shù)人群中擴大樣本量檢驗中文版ICFS-10的實用性。

作者貢獻：徐欣怡進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；許勤進行論文的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。