宋子皿，劉薇薇

我國傳統(tǒng)文化下形成的樂生惡死的死亡觀，使得人們在面對必將到來的死亡時，采用逃避的心理機制，忌諱談?wù)撍劳觯?］，這種對死亡的強烈排斥使得很多患有不治之癥患者的家屬不愿正視現(xiàn)實，對患者隱瞞病情或使用一切方法延長患者生存時間，而忽略了其生命質(zhì)量與尊嚴；醫(yī)務(wù)人員難以與瀕死患者或家屬進行有效的溝通，醫(yī)患矛盾加深；另外，也使臨終關(guān)懷和器官捐獻事業(yè)發(fā)展緩慢［2］。對死亡的恐懼（也稱為死亡焦慮）是人類的本能，是個體對真實存在的威脅或想象中的威脅引發(fā)的一種恐懼或模糊不安的感覺［3］。日益延長的人均壽命，本應(yīng)使得人們有更多的時間來思考死亡和臨終問題，以更有品質(zhì)地面對死亡。多維死亡焦慮量表（Multidimensional Fear of Death Scale，MFODS）可評估受試者對死亡及瀕死過程理解的諸多方面，是用于幫助臨床醫(yī)務(wù)人員了解臨終、死亡與喪親相關(guān)需求和問題的研究工具。本研究對MFODS進行文化調(diào)試，重建中文版MFODS。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年5—8月，采取方便抽樣方法，選取于北京市15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的患者進行問卷調(diào)查。納入標準：意識清醒，無理解力、定向力等認知障礙，能夠獨立填寫完成問卷，自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 MFODS結(jié)構(gòu) MFODS為自評量表，共包括8個維度，42個條目（含5個負向條目）。維度1（條目1、13、22、27、31、42）為瀕死過程的恐懼，維度2（條目2、14、23、26、32、39）為對他人或動物尸體的恐懼，維度3（條目3、15、24、33）為對死后尸體被損壞的恐懼，維度4（條目4、16、17、25、34、37）為對失去重要他人的恐懼，維度5（條目5、9、18、30、36）為對死后未知世界的恐懼，維度6（條目6、10、19、29、38）為對死后意識尚存的恐懼，維度7（條目7、11、20、28、35、40）為對自己尸體的恐懼，維度8（條目8、12、21、41）為對早逝的恐懼。各條目采用Likert 5級評分法（1～5分），量表總分為各條目分值之和，得分越低說明死亡焦慮程度越高?？偭勘鞢ronbach's α系數(shù)為0.75，各維度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.65～0.81［4］。

1.2.2 翻譯和文化調(diào)試 按照Brislin跨文化翻譯原則［5］對英文版MFODS進行翻譯、回譯的文化調(diào)試。首先由1名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及1名心理學(xué)專業(yè)研究人員分別將英文版MFODS翻譯成中文，比較2份翻譯稿中存在異議、歧義或難以理解的部分，然后咨詢1名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)教師，共同討論整理出量表1.0版本。再由另1名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)教師及1名在美國醫(yī)學(xué)院就讀的中國籍學(xué)生將量表1.0版本回譯成英文。回譯程序如同正向翻譯，修改有出入的條目，直至回譯接近原稿，形成量表2.0版本。然后由包括社區(qū)管理人員、流行病學(xué)研究人員、社區(qū)醫(yī)生、心理學(xué)專家等組成的醫(yī)務(wù)人員小組對量表2.0版本進行討論，同時選取5名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及5名社區(qū)患者進行預(yù)調(diào)查，了解量表條目表述是否清晰、是否易于理解等，綜合所有意見以形成基本等值的中文版MFODS用于調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查方法 由接受培訓(xùn)的專人發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在知情同意的基礎(chǔ)上要求患者獨立填寫，現(xiàn)場收回。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。將調(diào)查對象隨機分半，一半用于條目篩選及信效度評價，另一半用于驗證量表的信效度。條目篩選：（1）頻數(shù)分析法，若某條目應(yīng)答率低，回答集中于特定選項（＞80.0%），說明該條目不適宜或難以理解，考慮刪除；（2）離散程度法，若變異系數(shù)＜0.250，考慮刪除；（3）區(qū)分度分析法，分別以得分前27%、后27%的調(diào)查對象為高分組、低分組，比較兩組各條目得分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義的條目考慮刪除；（4）重測信度法，對47例患者間隔10～14 d進行重復(fù)調(diào)查，前后兩次得分無相關(guān)性的條目考慮刪除；（5）相關(guān)系數(shù)法，條目與其所在維度的相關(guān)系數(shù)小于該條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，考慮刪除；（6）因子分析法，條目在其所屬公因子上的因子負荷＜0.400，或存在多重負荷，或公因子下僅含1個條目，考慮刪除；（7）Cronbach's α系數(shù)法，若刪除某條目后該維度Cronbach's α系數(shù)升高，則考慮刪除該條目。信效度評價：采用探索性因子分析進行效度評價，Cronbach's α系數(shù)評價信度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 031份，有效回收率為93.7%。調(diào)查患者中，男452例（43.8%），女575例（55.8%），缺失4例（0.4%）；學(xué)歷：高中及以下224例（21.7%），大學(xué)本科及?？?10例（59.2%），碩士研究生及以上196例（19.0%），缺失1例（0.1%）；有宗教信仰181例（17.6%），半信半疑205例（19.9%），無宗教信仰562例（54.5%），缺失83例（8.0%）；月收入＜5 000元386例（37.4%），5 000～10 000元412例（40.0%），＞10 000元221例（21.4%），缺失12例（1.2%）；未婚291例（28.2%），已婚633例（61.4%），離異50例（4.9%），喪偶23例（2.2%），缺失34例（3.3%）。

2.2 條目篩選 （1）頻數(shù)分析法：各條目應(yīng)答率為97.1%～100.0%，且在任一選項上的應(yīng)答率均不超過80.0%，故保留所有條目。（2）離散程度法：各條目平均得分為1.65～3.56分，標準差為0.75～1.23，變異系數(shù)為0.276～0.535，保留所有條目。（3）區(qū)分度分析法：高分組、低分組條目3、25得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮刪除。（4）重測信度法：47例調(diào)查對象條目8、17、18、28、34得分無相關(guān)性（P＞0.05），考慮刪除。（5）相關(guān)系數(shù)法：條目3、9、14、25、28與其所在維度的相關(guān)系數(shù)小于該條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，考慮刪除。（6）因子分析法：條目6、9、15、21、26、29、32、33因子負荷＜0.400，或存在多重負荷，或公因子下僅含1個條目，考慮刪除。（7）Cronbach's α系數(shù)法：刪除條目3、9、14、25、28后，該維度Cronbach's α系數(shù)上升，考慮刪除。經(jīng)上述7種方法聯(lián)合篩選后，對刪除次數(shù)≥3次的條目3、9、25、28予以刪除，至此，量表調(diào)整為38個條目（見表1）。

2.3 條目最終篩選 對條目篩選后剩余條目進行探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)），共提取8個公因子，其中條目14因子負荷較低（＜0.400），予以刪除。再次進行探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)），共提取8個公因子，公因子8有且只含有條目4，因此考慮刪除條目4。再次進行探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)），共提取7個公因子，對公因子內(nèi)部進行一致性信度檢驗，其中公因子6的Cronbach's α系數(shù)為0.460，逐一刪除其所含條目后，Cronbach's α系數(shù)均降低，因此公因子6內(nèi)部一致性信度較差，考慮刪除公因子6所含的條目6、19、38。

至此，中文版MFODS共保留條目33個，可提取6個公因子，累積方差貢獻率為52.598%，公因子1共包含12個條目，結(jié)合量表內(nèi)容分析，可概括為對自己尸體的恐懼和對死后未知世界的恐懼兩個維度；總量表Cronbach's α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.625～0.843；總量表重測信度系數(shù)為0.891，各維度重測信度系數(shù)為0.616～0.855（見表2）。

2.4 驗證性信效度檢驗 采用另一分半數(shù)據(jù)對量表進行信效度檢驗。探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)）結(jié)果顯示，從33個條目中可提取6個公因子，累積方差貢獻率為54.292%，多數(shù)條目呈現(xiàn)單一公因子高負荷，僅條目12、16、18、27、33、42出現(xiàn)雙重負荷（＞0.400）?？偭勘鞢ronbach's α系數(shù)為0.924，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.595～0.835。

表1 條目篩選Table 1 The results of selecting the items in a variety of methods

表2 中文版MFODS的信效度檢驗Table 2 Evaluation of reliability and validity of Chinese version of Multidimensional Fear of Death Scale

3 討論

3.1 中文版MFODS編譯的理論依據(jù) 國外眾多國家研究死亡焦慮已有多年歷史，陸續(xù)開發(fā)出一系列死亡焦慮的測評工具。而國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，多使用漢化版Templer死亡焦慮量表進行死亡焦慮的評估［6］，研究人群以惡性腫瘤及老年人為主［7］，針對一般人群的研究鮮有報道。死亡或喪親可出現(xiàn)在生命的任何階段，不局限于惡性腫瘤患者或老年人，如何尊重生命、如何從容面對死亡需要個人和社會不斷地學(xué)習(xí)和思考。因此，研發(fā)一個面向一般人群如何理解死亡的測量工具有其必要性。另一方面，漢化版Templer死亡焦慮量表在國內(nèi)的不同研究中因子分析結(jié)果并不一致，缺乏維度的穩(wěn)定性［8］。正如TEMPLER等［9］認為，在整體心理健康狀況及死亡相關(guān)事件之外，或許還存在第3個因子與死亡焦慮相關(guān)，有些死亡焦慮由外部產(chǎn)生，有些是由內(nèi)部產(chǎn)生的。根據(jù)本研究前期進行的患者訪談可知，在中國文化背景下，人們對死亡的恐懼復(fù)雜多樣，表現(xiàn)在很多方面，例如因有未完成的心愿、有放不下的人或因為擔(dān)心死亡的過程很痛苦或意外死亡，由此對死亡產(chǎn)生恐懼。

基于多維死亡焦慮的理論基礎(chǔ)編制的MFODS是一種內(nèi)容較為全面的死亡焦慮測評工具，包含死亡焦慮的各個方面，既有外部成因，如經(jīng)歷的死亡相關(guān)事件、人際關(guān)系影響，也包括了內(nèi)部成因，如對死后世界的認知，可以從不同的角度較為全面地對死亡焦慮狀態(tài)進行評估，同時在國外其他研究中證實了具有良好的信度和效度［10］。因此，為了更科學(xué)準確地開展該領(lǐng)域研究，本研究采用國際上較為廣泛使用的Brislin翻譯模式編譯英文版MFODS，從而形成適用于中國社區(qū)居民的中文版MFODS。

3.2 中文版MFODS的評價 在量表編譯過程中，遵循量表跨文化調(diào)試的原則，經(jīng)過專家評定及醫(yī)務(wù)人員小組談?wù)摰囊庖?，對量表條目進行修改。同時，采用經(jīng)典測量理論的方法，在量表條目初次篩選時，綜合使用了各種條目篩選方法以保證篩選條目的質(zhì)量。再次篩選時采用逐步法，同時結(jié)合相關(guān)臨床專業(yè)理論知識，對量表條目進行終選。在反復(fù)的修改與調(diào)整過程中，確保量表的內(nèi)容效度。分半數(shù)據(jù)的因子分析共得到6個公因子，累積方差貢獻率為52.598%，多數(shù)條目在其中1個公因子上有較高負荷值，僅3個條目存在雙重負荷。另一分半數(shù)據(jù)進行因子分析時得到基本相似的結(jié)構(gòu)，因此中文版MFODS具有較為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)效度。在信度分析上，中文版MFODS總量表Cronbach's α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.625～0.843，另一分半數(shù)據(jù)Cronbach's α系數(shù)也可接受，中文版MFODS具有良好的內(nèi)部一致性信度及重測信度。本研究在忠于原量表的前提下，對部分條目內(nèi)容及量表總體進行了適當(dāng)調(diào)整及修改，使其適應(yīng)中國的文化背景，量表的信度及效度評價表明該量表具有較高的科學(xué)性和使用價值，補充了目前我國死亡焦慮研究領(lǐng)域的測評工具。

3.3 中文版MFODS的實踐意義 死亡是人生的必經(jīng)之路，是跟隨每個人的巨大陰影，正常從容面對死亡，不但是對他人的一種仁慈，對自己也是一種妥善的安排。本研究編譯的中文版MFODS，不僅可以評估我國一般人群死亡焦慮水平，而且能夠測評出個體對死亡恐懼的具體方面，探索死亡焦慮的成因結(jié)構(gòu)，從而為死亡教育的開展提供理論基礎(chǔ)，為醫(yī)務(wù)人員進行死亡相關(guān)工作提供針對性的參考意見，幫助醫(yī)務(wù)人員提供最佳照顧及減少患者的痛苦［11］，在改變?nèi)藗儗λ劳龅膽B(tài)度，提升臨終者生活質(zhì)量和獲得較高的生存品質(zhì)，避免有限的衛(wèi)生資源浪費及解決社會問題如青少年自殺等方面發(fā)揮作用。

3.4 本研究存在的不足 在量表編譯過程中，鑒于西方與我國文化背景存在差異，且本研究調(diào)查地區(qū)已普遍實施死亡后尸體火化，部分條目如“死亡后被安葬在木棺材還是鐵棺材”的安葬偏好問題未予保留，原量表維度6“恐懼有意識的死亡”包含條目如“應(yīng)該通過驗尸來確定一個人是真的死亡了”“很多人在宣布死亡以后還存在意識”等條目與我國文化不符，在訪談過程中也有部分患者指出“死亡后不會有意識”。因此，在編譯過程中該維度內(nèi)部一致性較差，予以刪除，事實上，在其他國家如立陶宛的研究中也出現(xiàn)類似情況［10］。因此，除部分外國文化存在不適應(yīng)我國現(xiàn)象外，可能有些適合中國背景文化下的死亡焦慮因素也并未包含在MFODS中，將來的研究可進行深入訪談，立足我國本土文化，開發(fā)死亡焦慮的結(jié)構(gòu)模型，逐步補充完善中文版MFODS。

作者貢獻：宋子皿、劉薇薇進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；宋子皿進行數(shù)據(jù)收集和整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；劉薇薇進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。