鈕黎劍，盧振華，黃文軍*

（江蘇省盛澤醫(yī)院，江蘇 蘇州 215228）

19世紀法國雷內(nèi)科醫(yī)生發(fā)明了聽診器，開創(chuàng)了“間接聽診”的時代。從此心臟聽診成為了內(nèi)科醫(yī)生診斷和評估心臟瓣膜病的重要臨床技能。然而，隨著心臟彩超的廣泛應用，聽診的重要性也日趨下降。國外有文獻報道，在有癥狀的兒童患者中，心臟聽診對診斷心臟瓣膜病具有很高的臨床價值[1]。國內(nèi)有文獻報道，在住院病人中，聽診同樣對于診斷心臟瓣膜病有重要價值[2]，但近期國外有研究指出，在無癥狀的老年人群中，心臟聽診的診斷準確性比較差[3]。而國內(nèi)至今無類似研究報道。

眾所周知，心臟瓣膜病患者的代償時間長，因此癥狀發(fā)生時多已位于病程的晚期，導致治療困難加重。早發(fā)現(xiàn)，早識別心臟瓣膜病對于患者的預后具有重要意義。

本研究通過面向社區(qū)的退休工人體檢項目，采用兩種方法：聽診、心臟彩超，分別評估患者的心臟瓣膜情況，以心超彩超結(jié)果作為診斷金標準，從而比較心臟聽診的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們在整個盛澤鎮(zhèn)退休工人體檢項目中選取200人，按體重分為2組，分別是體重指數(shù)BMI≥25 kg/m2一組，及BMI＜25 kg/m2一組。由規(guī)培結(jié)束的內(nèi)科主治醫(yī)生分別對兩組體檢者進行聽診，評估雜音及瓣膜病的性質(zhì)。參與評估的醫(yī)生對于體檢者的心電圖結(jié)果完全不知情。兩組體檢者再次由超聲?？漆t(yī)生通過心臟彩超評價心臟瓣膜情況。根據(jù)檢查結(jié)果，分別統(tǒng)計聽診和心超診斷為瓣膜狹窄的人數(shù)，及瓣膜關(guān)閉不全的人數(shù)，以心超結(jié)果為標準，計算聽診診斷的敏感性，特異性。

1.2 心超采集數(shù)據(jù)方法

心超?？漆t(yī)生應用GE vivid7超聲儀，M4S探頭，頻率1.7～3.4 MHZ，囑受檢者左側(cè)臥位，采集三個左室，短軸觀（包括二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖水平）和三個左心室長軸觀（包括心尖四腔、兩腔及三腔）的二維圖像各3個心動周期，存儲圖像并進行分析，借助彩色多普勒和頻譜多普勒觀察患者的瓣膜啟閉功能，測定心臟功能。

1.3 統(tǒng)計學方法

將統(tǒng)計數(shù)據(jù)制成四格表，用Graphpad prism 7對數(shù)據(jù)進行處理，計算各組數(shù)據(jù)的敏感性，特異性，陽性預測值，陰性預測值，兩組差異采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

受試者的平均年齡（75±6）歲（50%為男性）。82例體檢者有心臟雜音，其中收縮期雜音80例，舒張期2例。心超一共檢出瓣膜關(guān)閉不全152例，瓣膜狹窄10例。表1中可見，聽診檢出心臟瓣膜關(guān)閉不全的敏感性為28%，特異性為67%。表2中可見心臟狹窄的聽診診斷的敏感性為89%，特異性為40%。結(jié)合兩者，均不能作為診斷依據(jù)。相反，瓣膜狹窄的聽診的排除診斷價值高達96%，但我們統(tǒng)計了此次研究人群中無瓣膜狹窄人群的比例為95%，兩次相似，說明聽診并不能真正排除瓣膜狹窄病變。表3中可見，正常體重的人群聽診的陽性預測值顯著高于肥胖人群，由此推測，聽診在體重正常人群中的診斷價值更高。

3 討 論

在本研究200位體檢者中，用心超診斷瓣膜關(guān)閉不全和瓣膜狹窄的比例為76%和5%，心臟聽診對診斷心臟瓣膜病僅僅略有敏感性。此外，通過統(tǒng)計其陰性及陽性預測值可知，聽診并不能有效判斷無癥狀的老年人是否患有心臟瓣膜病。按體重分組的數(shù)據(jù)中可見，體重輕的患者，聽診更有診斷價值，而肥胖的患者，診斷的準確性下降。

有文獻指出，心臟超聲的廣泛應用導致廣大醫(yī)生的聽診技能下降。大約有20%的病人合并嚴重瓣膜病遭遇心內(nèi)科醫(yī)生的漏診。而早期發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病具有重要的臨床意義，可以及時進行手術(shù)或介入治療，在一定程度上能影響患者的預后。然而體格檢查的有效性數(shù)據(jù)不多，用超聲全面篩查，經(jīng)濟效益太低。有研究顯示，在兒童時期患有風濕熱的人群中，聽診的診斷價值極高。而在無癥狀老年人中，聽診的診斷價值不高。這與本研究的結(jié)果一致。

由于本研究主要針對心臟聽診的診斷價值，因此用心超的結(jié)果作為參照。但值得補充的是有研究顯示心超的診斷準確性，相對于兒童和成年人而言，在老年患者中會降低，特別在診斷退行性瓣膜病時。主要由于肺氣腫，肥胖等因素導致透光性差，同時病變程度小，從而漏診。在本研究中，有一例退行性瓣膜病患者有響亮的雜音，但超聲只是提示輕度反流未發(fā)現(xiàn)瓣膜病變。最后超聲醫(yī)師進行二次檢查，發(fā)現(xiàn)確實存在瓣膜病變。由此可見，雖然心超的診斷準確性遠遠高于聽診，但聽診對于心超而言也具有互補價值。

綜上分析，心臟聽診對于無癥狀的患者診斷價值小，特別是在普通的體檢過程中。而本研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者中心臟瓣膜病的發(fā)病率較高，未來有必要在老年人的體檢項目中加入心臟彩超的項目，從而更早更及時診斷心臟瓣膜病。

本研究的局限性：本研究主要由內(nèi)科主治醫(yī)生進行心臟聽診評估，而非心臟?？漆t(yī)生進行聽診，可能聽診的診斷價值會更小。但實際體檢過程中，并不能保證由心臟?？漆t(yī)生聽診每個體檢者，故選擇內(nèi)科主治醫(yī)生進行研究。

表1 篩查瓣膜關(guān)閉不全時，心超和聽診分別診斷陰性和陽性的人數(shù)

表2 篩查瓣膜狹窄時，心超和聽診分別診斷陰性和陽性的人數(shù)

表3 按照體重分成兩組，各組經(jīng)心超和聽診評估后的存在心臟雜音和瓣膜病變的人數(shù)