王金成，周圓圓，高文祥，王中陽(yáng)，尹明

(泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 泰州 225300)

肝癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、侵襲性強(qiáng)以及預(yù)后差等特點(diǎn)，死亡率在惡性腫瘤中位居第三位。在我國(guó)，每年因肝癌死亡的人數(shù)達(dá)422 100，是威脅人群健康的主要疾病之一[1-3]。原發(fā)性肝癌中85%～90%為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma ，HCC)。目前，HCC 篩查主要模式是影像技術(shù)與甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)[3-7]。AFP雖是HCC 最重要和最傳統(tǒng)的血清學(xué)診斷指標(biāo)，但在早期HCC 中單獨(dú)測(cè)定AFP，漏診率高達(dá)40%，即便在晚期患者中仍有15%～30%的血清AFP 處于正常水平(<25 μg/L)，這一類HCC 稱AFP陰性肝細(xì)胞癌(AFP-negative hepatocellular carcinoma，AFP-NHCC)[8]。AFP-NHCC的臨床診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。然而，由于AFP-NHCC的瘤體通常較小，影像學(xué)檢查容易出現(xiàn)漏診。近年來(lái)，超聲造影技術(shù)的進(jìn)展對(duì)AFP-NHCC的篩查和診斷提供了很大幫助[9]。此外，研究發(fā)現(xiàn)[10]異常凝血酶原(protein induced by vitamin K absence or antagonist-II，PIVKA-II)對(duì)AFP-NHCC的診斷也有潛在價(jià)值。

本研究收集了本院經(jīng)病理確診的AFP-NHCC 患者108例與同期在本院確診的肝臟良性腫瘤患者130例，通過(guò)對(duì)兩組患者行B超造影檢查與PIVKA-II檢測(cè)，分析比較兩者對(duì)AFP-NHCC單項(xiàng)診斷價(jià)值與聯(lián)合診斷價(jià)值，旨在為AFP-NHCC的早期篩查提供新途徑。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

觀察組為2016年2月至2017年12月在泰州市人民醫(yī)院經(jīng)穿刺或術(shù)中病理切片確診為肝癌，且血清AFP<25 μg/L的128例AFP-NHCC患者，其中男性73例，女性55例，年齡為48～67歲，平均年齡(58.5±4.2)歲。對(duì)照組為同期在本院確診的肝臟良性腫瘤患者130例(肝血管瘤80例、肝硬化結(jié)節(jié)25例、肝囊腫25例)，其中男性74例，女性56例，年齡為46～66歲，平均年齡(57.3±3.9)歲。所有研究對(duì)象均排除貧血、感染等基礎(chǔ)疾病與其它腫瘤等病史。由研究人員對(duì)研究對(duì)象的基本臨床信息如性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史等進(jìn)行采集。本研究的開(kāi)展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象均簽署了項(xiàng)目知情同意書(shū)。

1.2 超聲造影檢查

采用GE L9和E8彩色多普勒超聲診斷儀彩色多普勒超聲診斷儀(具有實(shí)時(shí)造影成像功能)，配備CPS超聲造影軟件，選擇C1-5腹部探頭，頻率7 MHz，在二維超聲確定病灶位置后，行超聲造影檢查。使用Brancco SonoVue造影劑。0.9%生理鹽水5 mL稀釋造影劑后經(jīng)肘靜脈快速推注4.8 mL，隨后推注0.9生理鹽水5 mL，機(jī)械指數(shù)0.05～0.08，單點(diǎn)聚焦置于病灶深部邊緣，調(diào)整增益抑制肝臟背景回聲，血管、筋膜等維持在可見(jiàn)水平，選擇病變最大切面，切換至造影模式，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察造影劑灌注達(dá)峰及退出的全過(guò)程，同步存儲(chǔ)、錄像造影全過(guò)程。(1)動(dòng)脈期，注射造影劑至40 s；(2)門(mén)脈期，注射造影劑后40 s～120 s；(3)延遲期，注射造影劑后120 s以后。造影結(jié)束后，將記錄內(nèi)容回放，分別由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行閱片，閱片意見(jiàn)不同時(shí)，由第三者進(jìn)行評(píng)議。以快速消退型作為診斷肝癌的指標(biāo)[11]，即在動(dòng)脈期高增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期快速退出，呈“快進(jìn)快出”模式。同時(shí)并計(jì)算其敏感性、特異度及準(zhǔn)確性。

1.3 PIVKA-II的檢測(cè)

由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員使用含促凝劑采血管采集受試者清晨空腹靜脈血10 mL，于1 h內(nèi) 4 ℃ 12 000 g離心15 min，收集上層血清進(jìn)行PIVKA-II檢測(cè)。檢測(cè)方法為酶化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)試劑盒由南京迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀ADVIA 2400(德國(guó)西門(mén)子)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象的基本臨床信息與PIVKA-II水平比較

兩組研究對(duì)象在年齡、性別、BMI、吸煙與否、飲酒與否等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組的血清PIVKA-II水平顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的臨床基本信息與PIVKA-II水平比較

2.2 超聲造影對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值

AFP-NHCC及肝良性病變超聲造影結(jié)果見(jiàn)圖1。肝癌造影表現(xiàn)：動(dòng)脈相呈均勻或不均勻高增強(qiáng)，門(mén)脈相呈低增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)；肝血管瘤造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期或門(mén)脈早期周邊環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，門(mén)脈期緩慢向心性充填，延遲期為最大增強(qiáng)；肝硬化結(jié)節(jié)造影表現(xiàn)；動(dòng)脈期無(wú)異常增強(qiáng)，門(mén)脈期或?qū)嵸|(zhì)期與周?chē)鷮?shí)質(zhì)呈等增強(qiáng)；肝囊腫造影表現(xiàn)：動(dòng)脈相、門(mén)脈相、延遲相均無(wú)增強(qiáng)。結(jié)果顯示超聲造影診斷AFP-NHCC的敏感性為71.09%，特異度為86.15%，準(zhǔn)確性為78.68%，見(jiàn)表2 。

表2超聲造影與病理金標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷肝臟良性病變與AFP-NHCC的比較

超聲造影結(jié)果病理金標(biāo)準(zhǔn)良性病變AFP-NHCC合計(jì)良性病變112 37149AFP-NHCC 18 91109合計(jì)130128258

2.3 PIVKA-II對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血清PIVKA-II區(qū)分AFP-NHCC與肝良性病變的AUC為0.921(95% CI：0.852 ～ 0.955，P<0.001)，診斷界值為45 AU/L，敏感性85.94%，特異度83.08%，準(zhǔn)確性為84.50%(圖2)。

2.4 聯(lián)合超聲造影與PIVKA-II對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值

如表3所示，并聯(lián)超聲造影與PIVKA-II診斷AFP-NHCC的敏感性為93.75%，特異度為81.54%，準(zhǔn)確性高達(dá)87.60%，優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)準(zhǔn)確性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 聯(lián)合超聲造影與PIVKA-II對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值

3 討論

AFP是HCC早期篩查的傳統(tǒng)指標(biāo)，目前在臨床上廣泛應(yīng)用[12-13]。但AFP檢測(cè)也存在很多局限性，例如對(duì)于AFP-NHCC，檢測(cè)AFP并不能起到篩查作用。AFP-NHCC 患者的臨床癥狀通常較輕且缺乏特異性，其臨床診斷只能主要依賴于影像學(xué)檢查和其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。因此，尋找其他可靠的方法對(duì)AFP-NHCC進(jìn)行早期篩查顯得至關(guān)重要。

超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，以提高超聲診斷的分辨率、敏感性和特異性的技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于多種器官(肝、腎、子宮、乳腺等)的腫瘤檢出和定性診斷中。目前，關(guān)于超聲造影與肝臟疾病的報(bào)道較多。例如，王文平等[11]對(duì)29 例患者共34 個(gè)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)占位病變進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌與其他良性腫瘤的超聲造影有不同的增強(qiáng)表現(xiàn)：肝癌表現(xiàn)多呈不均狀整體快速增強(qiáng)，并在門(mén)脈期快速消退；肝血管瘤多呈周?chē)蛐男栽鰪?qiáng)，呈環(huán)狀或周?chē)Y(jié)節(jié)狀，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；肝局灶性結(jié)節(jié)性增生則表現(xiàn)為中央擴(kuò)散型快速均勻增強(qiáng)，并充盈整個(gè)門(mén)脈期。尹珊珊等[14]對(duì)53例確診的肝癌患者同時(shí)行常規(guī)超聲、CT、超聲造影檢查的結(jié)果顯示，3種方法顯示的最小病灶分別為0.8 cm、0.9 cm、0.6 cm，表明超聲造影技術(shù)肝臟腫瘤數(shù)目、部位的確認(rèn)具有顯著優(yōu)勢(shì)。超聲造影常與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用于惡性腫瘤的早期篩查。PIVKA-II是一種異常脫羧基凝血酶原，對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷具有較高的特異性。黃述婧等[15]對(duì)268例肝病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ單獨(dú)診斷原發(fā)性肝癌的敏感性和特異性分別為90.00%和85.11%，(似乎已經(jīng)與其聯(lián)合超聲造影的結(jié)果差不多)其診斷價(jià)值高于AFP。臨床上可聯(lián)合檢測(cè)AFP與PIVKA-II以提高早期肝癌篩查的陽(yáng)性率[16]。對(duì)于AFP-NHCC，影像學(xué)聯(lián)合PIVKA-II測(cè)定顯得尤為重要，而目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。

本研究通過(guò)對(duì)128例AFP-NHCC患者與130例肝臟良性病變患者行超聲造影與PIVKA-II檢測(cè)，首次探究了超聲造影聯(lián)合PIVKA-II對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值。研究結(jié)果表明聯(lián)合檢測(cè)(并聯(lián))區(qū)分AFP-NHCC與肝臟良性病變的敏感性為93.75%，特異度為81.54%，準(zhǔn)確性高達(dá)87.60%，優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究首次發(fā)現(xiàn)了超聲造影聯(lián)合PIVKA-II對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值，有望為臨床AFP-NHCC的早期篩查提供新的途徑。