郭 棟，獨建庫，李 珂，何偉華

肝轉移癌的治療一直以來是臨床惡性腫瘤治療的難點問題，在臨床上只有10%～20%肝轉移癌患者適合手術切除，其中還有70%患者術后復發(fā)［1］。目前經肝動脈栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是不適合根治性治療的中晚期肝轉移癌的首選方法。經肝動脈TACE并門靜脈灌注熱碘油治療肝轉移癌能有效縮小瘤體，但較高的復發(fā)率影響預后?；诩毎蜃诱T導的殺傷細胞（cytokine-induced killer，CIK）的免疫治療，能有效消除手術或放化療患者殘留的微小轉移病灶，防止腫瘤細胞擴散和復發(fā)，有望成為新的輔助治療手段。筆者所在醫(yī)院2008年3月—2015年4月對部分肝轉移癌患者采取經肝動脈TACE并門靜脈灌注熱碘油聯合CIK細胞懸液免疫治療的 “三位一體”聯合療法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 入組條件 （1）無門靜脈瘺或嚴重門脈高壓者。（2）腫瘤數目3個或3個以上，單體瘤徑最大直徑＞5 cm，未接受過介入化療栓塞治療；（3）Kamofsky評分≥70分，肝功能Child-Pugh分級A或B級；（4）無嚴重凝血功能障礙；（5）原發(fā)灶得到較好控制，接受治療前只出現肝轉移；（6）獲得患者及家屬充分知情同意。排除標準：（1）肝功能分級為C級；（2）嚴重門靜脈高壓、門靜脈瘺及伴有腹水；（3）腫瘤體積占據肝臟體積80%以上或合并其他疾病，無法完成治療。

1.1.2 入組患者臨床資料 該組共118例消化道惡性腫瘤肝轉移，其中94例為原發(fā)腫瘤切除術后，原發(fā)癌來自食管18例，胃46例，結腸42例，直腸12例。入組患者隨機分為兩組。其中聯合組56例，采用CIK細胞懸液免疫治療聯合經肝動脈TACE并門靜脈灌注大劑量熱碘油治療；男33例，女23例；年齡43～75歲，平均54.3歲。對照組62例，僅行經肝動脈TACE并門靜脈灌注大劑量熱碘油治療；其中男39例，女 23例；年齡45～76歲，平均48.6歲。所有患者均為原發(fā)癌灶治療后在定期復查過程中，經B超、CT等影像學確診為肝轉移癌。

1.2 方 法

1.2.1 TACE術 采用常規(guī)Seldinger方法，經股動脈插管行腹腔動脈或肝固有動脈造影，明確腫瘤大小、數目、染色等，經癌供血動脈行抗癌藥物灌注及栓塞術。治療用藥有表柔比星30～60 mg，奧沙利鉑150～300 mg，5-氟尿嘧啶 1000～1500 mg，超液化碘油10～30 ml；根據患者情況可擇期再次行TACE術，一般間隔1個月。

1.2.2 經皮肝穿門靜脈操作及治療 一般在患者行TACE術后2周后進行，在超聲引導下，常規(guī)消毒，穿刺點局部麻醉，18 G Chiba針（美國cook公司）刺入肝內門脈分支，Seldinger技術送入5F或6F導管鞘，置入5F或6F Cobra導管于門靜脈主干造影，了解門靜脈的腫瘤供血分支后，將導管超選擇性插入載瘤門靜脈分支分別注入化療藥液（奧沙利鉑、表柔比星和5-氟尿嘧啶）和熱碘油（60℃）；直到造影證實載瘤靜脈完全栓塞為止，術后給予消炎、保肝等對癥治療。1個月后行影像學 （CT或MRI）復查并視肝功能情況再考慮是否再次栓塞。

1.2.3 CIK療法的實施 采集患者外周血單個核細胞，采集細胞約 1.0×109～4×109個，容積 40～70 ml。在符合GMP實驗室條件下，經Ficoll淋巴分離梯度離心，取界面層單個核細胞，PBS洗滌3次后，將這些細胞加入到含有IFN-γ 1000 U/ml的透氣性細胞袋中，于37℃、5%CO2條件下培養(yǎng)。培養(yǎng)24 h后加入濃度為100 ng/ml小鼠抗人CD3單抗、1000 U/ml IL－2和1000 U/ml IL-la，繼續(xù)培養(yǎng)，觀察細胞生長情況。經細菌和真菌培養(yǎng)陰性后，每次取CIK細胞懸液的1/3體積經離心、無菌生理鹽水洗滌3次及重懸浮，加入自體血漿，用生理鹽水配成150 ml×2瓶后，治療的當天將CIK細胞懸液在DSA下經肝動脈灌注給患者，每次回輸的細胞數為1.6×109～16×109，30 min內回輸完畢。第2天再次靜脈回輸同等條件的CIK細胞。1次/4周，連續(xù)4次為一療程。

1.2.4 療效評估 栓塞后3、7及15 d復查肝功能、血常規(guī)；1個月后行影像學復查及肝功能、血常規(guī)等；檢測治療前1周及治療后1個月患者外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、Treg 細胞）水平變化。按WHO實體瘤的療效評價標準評價療效［2］，完全緩解（complete response，CR）：肝區(qū)腫瘤完全消失，超過 4 周；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤壞死≥50%或病灶最大直徑及與其垂直徑線乘積縮小≥50%，超過 4 周；進展（progressive disease，PD）：腫瘤增大≥25%或出現新病灶；穩(wěn)定（stable disease，SD）：變化介于PR與PD之間。整體療效評價：有效為CR+PR，獲益為CR+PR+SD。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，連續(xù)性變量資料用±s表示，比較用t檢驗，治療前后比較采用配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床有效率比較 聯合組與對照組的臨床療效相比較，聯合組治療有效率（CR+PR）明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1）。

2.2 治療后肝功能變化情況 聯合組與對照組治療后肝功能情況比較見表2，聯合組總膽紅素、谷草轉氨酶（AST）稍有增加，谷丙轉氨酶（ALT）略有下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 聯合組與對照組臨床療效及有效率［例（%）］

表2 聯合組與對照組治療后肝功能變化情況（±s）

表2 聯合組與對照組治療后肝功能變化情況（±s）

組別 n 總膽紅素（μmol/L）ALT（μl/L）AST（μl/L）聯合組 56 18.46±2.61 54.35±12.45 43.15±10.41對照組 62 18.38±3.65 55.16±13.68 41.35±12.75

2.3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群比例變化 聯合組治療后CD3+、CD4+細胞比例和CD4+/CD8+比值均上升，CD8+細胞和調節(jié)性T細胞（Treg）比例下降，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組CD3+、CD4+、CD8+細胞和 T 細胞（Treg）比例均稍有增加，CD4+/CD8+比值略下降，治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 術后不良反應 兩組術后均有部分患者出現發(fā)熱、疼痛、嘔吐等不適，經對癥處理后逐漸緩解；術后1、2周復查肝功能及血常規(guī)，兩組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 聯合組與對照組治療前后T淋巴細胞亞群比例變化（±s）

表3 聯合組與對照組治療前后T淋巴細胞亞群比例變化（±s）

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ Treg聯合組治療前 48.17±5.61 46.17±8.21 38.12±6.32 1.17±0.24 8.56±4.58治療后 53.08±6.41 49.17±7.64 34.17±5.66 1.56±0.42 7.47±3.61對照組治療前 48.54±5.74 47.13±5.25 39.24±6.29 1.21±0.22 8.34±3.25治療后 49.12±3.45 48.14±7.04 40.13±5.84 1.16±0.32 8.47±5.68

3 討論

肝細胞癌是世界第三大常見腫瘤，其惡性程度高，預后差［3］。目前，針對肝轉移癌的治療方式主要是手術、局部消融、經導管肝動脈化療栓塞、分子靶向治療以及免疫治療等［4］。然而，肝細胞癌復發(fā)率較高，即使較早期肝癌在接受手術完全切除后，其5年復發(fā)率仍為50%以上［5］。因此，研究肝轉移癌的綜合治療方法，提高肝癌特別是中晚期肝癌的治療效果是當前臨床亟待解決的重要問題。TACE是不可切除肝癌的主要治療方式，但單一采取TACE治療效果并不理想，由此衍生出TACE聯合冷凍治療、熱灌注治療等一系列新輔助TACE 療法［6，7］。既往研究發(fā)現，經皮肝穿門靜脈熱碘油栓塞可以提高殺死肝臟腫瘤細胞能力，但肝癌病灶完全壞死率仍未得到有效降低。目前研究表明，許多細胞毒性試劑以及靶向藥物可影響不同免疫細胞，如索拉菲尼可損害樹突狀細胞功能，影響對腫瘤特異性T細胞應答的誘導作用［8］。因此不能排除在TACE治療中，化療藥物可能對肝癌患者免疫功能進一步抑制，引起微小病灶復發(fā)。

基于CIK細胞的肝癌免疫治療是一種新型的免疫治療方式，具有提高機體免疫監(jiān)視與應答、清除微小殘余病灶、降低復發(fā)率以及延長患者生存期的作用，其作為轉移性肝癌的輔助治療較為安全有效［9］。該研究中，TACE輔以CIK 細胞免疫治療可以減少化療藥物對肝臟的細胞毒效應，增強藥物對腫瘤細胞的殺傷作用，從而提高患者的免疫力，降低腫瘤復發(fā)率，提高治療的總有效率。國外研究發(fā)現，TACE聯合CIK細胞治療組較單獨行TACE治療組的無進展生存期（PFS）明顯延長，患者生活質量明顯改善，且無明顯不良反應，但兩組患者的總生存期無明顯差異［10］。 賈蓓等［11］研究顯示，在原發(fā)性肝癌治療中開展DCs-CIK免疫治療聯合TACE治療，能夠明顯延長無進展生存期和總生存時間，而且治療安全性較高。以上這些研究均證明，在TACE治療后行CIK細胞輸注治療可起到協同效應，從而預防腫瘤復發(fā)及轉移，提高微創(chuàng)治療HCC患者的長期生存率。

CIK細胞免疫治療聯合TACE并門靜脈灌注熱碘油 “三位一體”式綜合治療，能有效彌補單一TACE、熱灌注治療或免疫治療的不足，實現治療優(yōu)勢互補，既解決了單純的免疫治療難以對轉移性肝癌起到大范圍殺死的作用，又克服了TACE清除體內殘存肝癌細胞的能力不足。此外經肝動脈TACE聯合門靜脈灌注大劑量熱碘油，相對單純TACE又達到動-門脈雙重栓塞的目的。此聯合方法治療肝轉移癌在臨床上初步取得了較好療效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗研究數據及長期療效觀察結果，因此尚需進一步探索研究?？傮w來看，免疫治療聯合肝動脈TACE并門靜脈灌注熱碘油有望提供一種新的肝轉移癌治療的有效方法。