雷杰豪 許愛(ài)娥

310009浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

患者男，19歲，因軀干、四肢多發(fā)白斑5個(gè)月余，于2017年7月14日就診?；颊?個(gè)月前軀干、四肢多發(fā)白斑，3個(gè)月前自覺(jué)無(wú)白斑擴(kuò)大及新發(fā)，于本院門診診斷為白癜風(fēng)，予外用復(fù)方卡力孜然酊每日2次，全身窄譜中波紫外線照射每周2次，同時(shí)囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光照射。治療6周時(shí)，部分白斑可見(jiàn)新生色素島生成。患者2017年10月17日參加軍訓(xùn)，未防曬，18日晚左前臂正常皮膚處因誤涂復(fù)方卡力孜然酊出現(xiàn)明顯紅斑，未予重視，5 d后部分紅斑自然消退，遺留過(guò)度色素沉著，部分紅斑產(chǎn)生鱗屑，脫落后出現(xiàn)白斑，遂來(lái)我院復(fù)診。

體檢：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：前胸、雙前臂及手背散發(fā)白斑，白斑處毛發(fā)未變白，前胸白斑處可見(jiàn)色素島（圖1），左前臂可見(jiàn)邊界清楚的色素沉著（圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：前胸及左前臂伍德燈檢查示，白斑處皮膚呈亮白色。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢查示，前胸處白斑區(qū)基底層見(jiàn)色素缺失，局部較多新生色素，真皮乳頭內(nèi)未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與周邊正常皮膚邊界欠清（圖3A）；左前臂白斑區(qū)基底層色素明顯缺失，局部可見(jiàn)少量殘存色素，未見(jiàn)樹(shù)突狀黑素細(xì)胞，真皮乳頭內(nèi)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與周邊正常皮膚界限欠清（圖3B）。

圖1 患者前胸散在分布多片白斑，部分白斑可見(jiàn)色素島形成

圖2 患者左前臂見(jiàn)原發(fā)白癜風(fēng)皮損（紅色箭頭），復(fù)方卡力孜然酊引起邊界清晰的色素沉著及白斑（黑色箭頭）

圖3 患者皮損反射式共聚焦顯微鏡檢查 3A：前胸白斑區(qū)基底層可見(jiàn)色素缺失，局部較多新生色素，真皮乳頭內(nèi)未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與周邊正常皮膚邊界欠清；3B：左前臂白斑與周邊正常皮膚界限欠清，白斑區(qū)基底層色素明顯缺失，局部可見(jiàn)少量殘存色素，未見(jiàn)樹(shù)突狀黑素細(xì)胞，真皮乳頭內(nèi)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

診斷：白癜風(fēng)（散發(fā)型，進(jìn)展期）；白癜風(fēng)同形反應(yīng)。

治療：復(fù)方卡力孜然酊每日2次，全身窄波中波紫外線照射每周2次，囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光照射。

討論復(fù)方卡力孜然酊主要成分為驅(qū)蟲斑鳩菊和補(bǔ)骨脂，能改善局部微循環(huán)障礙，提高皮膚的光敏感性，增強(qiáng)酪氨酸酶活性，促進(jìn)皮膚黑素合成，對(duì)白癜風(fēng)治療有效，聯(lián)合窄譜中波紫外線照射可提高療效［1］。外用復(fù)方卡力孜然酊不良反應(yīng)主要有紅斑瘙癢、局部刺激、水皰和脫屑等［1-2］，尚無(wú)引起白癜風(fēng)同形反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。本例患者未按醫(yī)囑正確使用復(fù)方卡力孜然酊，引起正常皮膚處出現(xiàn)白斑，臨床診斷需考慮白癜風(fēng)同形反應(yīng)以及炎癥后色素減退。炎癥后色素減退斑伍德燈下表現(xiàn)為灰白色皮損，與白癜風(fēng)皮損的亮白色表現(xiàn)區(qū)別明顯；RCM檢查二者皮損亦具有明顯區(qū)別，炎癥后色素減退斑與周圍正常皮膚比較，基底層色素輕至中度減少，基底細(xì)胞環(huán)大致存在，其上色素分布不均勻，真皮乳頭及淺層血管周圍可見(jiàn)不等量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)［3］，部分皮損真皮乳頭淺層血管周圍可見(jiàn)大而明亮的噬黑素細(xì)胞［4］；白癜風(fēng)皮損白斑與周圍正常皮膚比較基底層色素明顯缺失，基底細(xì)胞環(huán)缺乏完整性，真皮乳頭及淺層可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，緩解期可見(jiàn)樹(shù)枝狀細(xì)胞［3］。伍德燈和RCM檢查示本例患者左前臂新發(fā)白斑符合白癜風(fēng)皮損改變，可確診為白癜風(fēng)同形反應(yīng)。本例患者因不正確使用復(fù)方卡力孜然酊誘發(fā)白癜風(fēng)同形反應(yīng)，產(chǎn)生白斑，因此臨床外用時(shí)需向患者清楚解釋用藥方法以及注意事項(xiàng)，避免類似不良反應(yīng)發(fā)生。