孫娟 徐教生 尉莉 韓曉鋒

100045北京，國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

毛母質(zhì)瘤又稱Malherbe鈣化上皮瘤，是一種常見的兒童皮膚良性附屬器腫瘤，臨床表現(xiàn)多種多樣，偶可見到一些罕見類型，如水皰型毛母質(zhì)瘤，其臨床表現(xiàn)及形成原因有特殊性［1］，現(xiàn)將我科2013—2017年收治的兒童水皰型毛母質(zhì)瘤的臨床及病理表現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1.病例來源：2013—2017年就診于北京兒童醫(yī)院皮膚科的水皰型毛母質(zhì)瘤患兒16例，占同期診治毛母質(zhì)瘤的3.7%（16/437）。16例中，男5例，女11例。

2.發(fā)病特點：發(fā)病年齡4個月至11歲，中位發(fā)病年齡8.5歲；病程2個月至4年，平均病程10個月。誘發(fā)因素：1例有蚊叮史，15例無明顯誘因。發(fā)病部位：上肢10例（上臂7例、肩部2例、前臂1例），面部4例，頸部2例。

3.癥狀及體征：16例均無痛癢等自覺癥狀。皮損表現(xiàn)為局限性紅色腫物，呈水皰樣外觀，部分皮損表面可見毛細血管擴張，腫物直徑0.5～3 cm，觸診水皰內(nèi)可及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，可推動，見圖1。

圖1 水皰型毛母質(zhì)瘤皮損 上臂半球形紅色腫物，表面呈水皰樣外觀，下方瘤體質(zhì)硬，基底可推動。1A：正面觀；1B：側(cè)面觀

4.皮膚鏡表現(xiàn)：見圖2。16例患兒皮損出現(xiàn)紅色均質(zhì)區(qū)域，11例見線狀或樹枝狀不規(guī)則血管，13例見白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，4例藍灰色無結(jié)構(gòu)區(qū)。15例患者同時有多種皮膚鏡表現(xiàn)：8例表現(xiàn)為均勻紅色背景、白色無結(jié)構(gòu)區(qū)、線狀或樹枝狀血管；2例為紅色均勻背景、藍灰色無結(jié)構(gòu)區(qū)、線狀或樹枝狀血管；3例為紅色均勻背景、白色無結(jié)構(gòu)區(qū)；1例為紅色均勻背景、白色及藍灰色無結(jié)構(gòu)區(qū)；1例為紅色均勻背景、白色及藍灰色無結(jié)構(gòu)區(qū)、線狀或樹枝狀血管。

圖2 水皰型毛母質(zhì)瘤皮膚鏡表現(xiàn)（×10） 見紅色均勻背景（白色箭頭）和白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（紅色箭頭），并見線狀或樹枝狀血管（藍色箭頭）和藍灰色無結(jié)構(gòu)區(qū)（黑色箭頭）

5.診斷、治療及隨訪：13例術(shù)前診斷“鈣化上皮瘤”，1例“皮樣囊腫繼發(fā)感染？”，2例“腫物待查”。所有患者均予手術(shù)切除，術(shù)后病理明確診斷。隨訪1～5年，所有患者切口愈合良好，無復(fù)發(fā)。

組織病理表現(xiàn)

1.大體表現(xiàn)：切面呈灰褐色或黃白色，可見豆渣樣和石灰樣顆粒，多有完整的薄包膜。

2.鏡下表現(xiàn)：腫瘤位于真皮中下部，主要由基底樣細胞和影細胞構(gòu)成（圖3A），基底樣細胞為深染的嗜堿性細胞，位于腫瘤團塊的周邊，細胞呈圓形或橢圓形，胞核小，胞質(zhì)嗜堿性，排列較緊密，細胞邊界不甚清楚，無細胞間橋。影細胞位于腫瘤團塊的中央，細胞較大，細胞邊界清楚，胞質(zhì)嗜伊紅性，胞核消失遺留空白的核影。此外，還可見到介于上述兩種細胞之間的過渡細胞。腫瘤間質(zhì)中可有不同程度的炎癥細胞浸潤及纖維結(jié)締組織增生和鈣化，部分可見多核巨細胞（圖3B）。腫瘤上方真皮不同程度水腫、炎癥細胞浸潤及淋巴管擴張，部分擴張的淋巴管內(nèi)可見嗜伊紅染的淋巴液（圖3A、3C）。彈性纖維染色顯示瘤體上方真皮內(nèi)彈性纖維不同程度減少，甚至缺失（圖3D）。

圖3 水皰型毛母質(zhì)瘤病理表現(xiàn) 3A：瘤體位于真皮中下層，由基底樣細胞及影細胞組成。瘤體上方真皮高度水腫，彌漫炎癥細胞浸潤及大量淋巴管擴張（HE×25）；3B：瘤體周圍纖維間隔，大量炎癥細胞及多核巨細胞浸潤（HE×100）；3C：D2-40免疫組化染色陽性，顯示擴張淋巴管（×200）；3D：彈性纖維染色顯示瘤體上方真皮內(nèi)彈性纖維消失，周圍正常真皮彈性纖維染色正常（彈性纖維染色×25）

討 論

毛母質(zhì)瘤（pilomatricoma）由Malherbe于1880年首先報告并命名，起源于毛母質(zhì)細胞，其發(fā)生與編碼β聯(lián)蛋白的CTNNB1基因突變有關(guān)［2-3］。本病好發(fā)于頭頸部，好發(fā)年齡呈雙峰分布，分別為10歲前和60歲后［4］。臨床表現(xiàn)為單發(fā)堅實結(jié)節(jié)，表面皮膚可呈正常皮色、紅色或藍色，多無自覺癥狀。

水皰型毛母質(zhì)瘤是一種臨床罕見的特殊類型毛母質(zhì)瘤，臨床特征性表現(xiàn)為皮下質(zhì)硬結(jié)節(jié)，基底活動，上方皮膚呈淡紅色或紫紅色松弛半透明水皰樣。Kutsuna等［5］和Chen等［6］總結(jié)多例水皰樣毛母質(zhì)瘤，發(fā)現(xiàn)該類型好發(fā)于上臂和肩部，好發(fā)年齡為10～20歲。本文16例患者中，9例發(fā)生于上臂和肩部，好發(fā)部位與上述報道相符；其余6例患者均發(fā)生于面頸部，提示面頸部可能為兒童水皰型毛母質(zhì)瘤的另一好發(fā)部位。本文患者發(fā)病年齡為4個月至11歲，中位發(fā)病年齡為8歲，較報道的好發(fā)年齡小，可能由于本文患者均來源于兒童醫(yī)院，存在偏倚。本文中3例患者發(fā)病年齡在1歲內(nèi)，提示嬰兒也可發(fā)病。文獻報道3例水皰型毛母質(zhì)瘤患者發(fā)病前局部有外傷史［7-9］，1例局部接種肝炎疫苗后發(fā)病［10］，亦有報道發(fā)病前無特殊病史［11-13］。Chen等［6］總結(jié)16例水皰型毛母質(zhì)瘤，其中14例患者無外傷史，僅2例有外傷史。本文患者均沒有明顯的外傷史，僅1例局部有蚊叮史，且不能明確與疾病有相關(guān)性，提示本病誘發(fā)原因不明。

毛母質(zhì)瘤臨床誤診率較高［14-15］，需與皮脂腺囊腫、表皮囊腫、血管瘤、纖維瘤、鈣質(zhì)沉著癥等疾病鑒別。臨床上可以通過B超、針吸活檢等輔助檢查提高確診率。有學(xué)者報道毛母質(zhì)瘤的皮膚鏡特點，可見均勻紅色區(qū)域和不規(guī)則白色結(jié)構(gòu)、多形性血管等特殊皮膚鏡模式［16］。本文16例患者皮損皮膚鏡下均見均勻紅色區(qū)域，13例出現(xiàn)不規(guī)則白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，11例見線狀或樹枝狀血管，與文獻報道相符。但本病確診需依靠組織病理檢查。毛母質(zhì)瘤主要由基底樣細胞和影細胞兩種細胞構(gòu)成，并可見到介于兩者之間的過渡細胞?；讟蛹毎麛?shù)量的多少與腫瘤生長時間有關(guān)，隨病程延長，基底樣細胞逐漸減少，發(fā)展成影細胞，甚至可完全消失，故影細胞是診斷毛母質(zhì)瘤的必要條件。除了具備普通毛母質(zhì)瘤的組織病理特征外，水皰型毛母質(zhì)瘤還特征性表現(xiàn)為表皮與腫瘤間真皮內(nèi)淋巴管擴張［4，6］。本文病例組織病理表現(xiàn)與之相符。

目前關(guān)于水皰樣表現(xiàn)的毛母質(zhì)瘤形成過程有以下兩種學(xué)說，一種是腫瘤壓迫周圍淋巴管，導(dǎo)致淋巴管阻塞、擴張，淋巴液外滲，進而引起炎癥細胞浸潤［11-12］；另一種是腫瘤細胞和/或炎癥細胞分泌彈性纖維溶解酶，破壞淋巴管，使淋巴管擴張［6］。本研究中，彈性纖維染色顯示瘤體上方真皮內(nèi)彈性纖維減少或缺失，支持后一種學(xué)說。

本文16例患兒皮損均予以手術(shù)切除，術(shù)后預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)癌變者，對其隨訪1～5年，皮損均未復(fù)發(fā)。