鄒文鋒

2014年3月，李克強(qiáng)總理在部署2014年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革5項(xiàng)工作任務(wù)時(shí)提出，要完善分級診療與雙向診療，為患者就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。此后，各地通過推動(dòng)分級診療試點(diǎn)工作，在患者基層首診、合理就醫(yī)方面取得了一定的成果[1]。2015年，瀘州市衛(wèi)生計(jì)生委等6個(gè)部門一起制定并出臺了建立完善分級診療制度意見，要求瀘州市逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下級醫(yī)院聯(lián)動(dòng)發(fā)力”的就醫(yī)制度。為推動(dòng)社區(qū)首診，政府鼓勵(lì)加快推動(dòng)社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生與居民建立長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系[2]。

國家衛(wèi)生部門高度重視分級診療制度。由此推動(dòng)了家庭醫(yī)生制度的發(fā)展。2018年，為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》[3]。家庭醫(yī)生是指經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的全科醫(yī)生，以家庭為基本服務(wù)單位,在自愿簽約的基礎(chǔ)上，給居民提供全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。居民對家庭醫(yī)生知曉率及其簽約率的提高有利于進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的完善和發(fā)展，也有利于分級診療制度的更深層次發(fā)展。因此,本文通過調(diào)查瀘州市家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀，以了解瀘州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀，分析所取得的成果和影響因素，以期為瀘州市家庭醫(yī)生簽約制度的完善提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2017年8月,選取瀘州市江陽區(qū)、龍馬潭區(qū)、納溪區(qū)3個(gè)區(qū)年滿45周歲的常住居民為調(diào)查對象。采用分層隨機(jī)抽樣，即首先選取瀘州市的3個(gè)區(qū)，然后在這些市區(qū)隨機(jī)選取若干居民進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)問卷，其內(nèi)容包括3個(gè)維度共計(jì)26個(gè)條目，其中，基本情況7個(gè)條目，健康狀況6個(gè)條目，家庭醫(yī)生制度知曉情況13個(gè)條目。

1.2.2 調(diào)查方法

經(jīng)調(diào)查員解釋相關(guān)問題后，由被調(diào)查者自行填寫調(diào)查問卷。現(xiàn)場回收問卷，并將回收的問卷采用雙份核查的方法錄入Epidata3.1數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)問卷的有效率，并做進(jìn)一步的分析。

1.2.3 資料分析方法

對有效資料進(jìn)行整理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多因素分析采用logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組調(diào)查對象的基本情況

在275名調(diào)查對象中，男154名，占56%；女121名，占44.0%。在年齡的構(gòu)成上，45歲～60歲121名，占44.0%；61歲～70歲100名，占36.4%；71歲及以上54名，占19.6%?；橐鰻顩r以已婚為主，占86.5%。醫(yī)藥費(fèi)支出方面，45.5%的調(diào)查對象支出費(fèi)用在1000元～3000元之間。購買保險(xiǎn)者占97.1%。

2.2 調(diào)查對象對家庭醫(yī)生服務(wù)知曉現(xiàn)狀

2.2.1 調(diào)查對象對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率

本組調(diào)查對象中，僅有80名居民了解并知道家庭醫(yī)生及其制度，知曉率為29.1%。有63名居民僅僅聽說過家庭醫(yī)生制度，且知曉家庭醫(yī)生制度的調(diào)查對象中，有一部分居民是通過調(diào)查員在調(diào)查過程中進(jìn)行解釋說明后獲知的情況。

2.2.2 家庭醫(yī)生知曉率的影響因素分析

因調(diào)查所選的都是瀘州市的3個(gè)市區(qū)，政策宣傳上基本一致，因此未將政策宣傳作為影響因素進(jìn)行分析。通過卡方檢驗(yàn)分析影響家庭醫(yī)生知曉率的因素，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、醫(yī)藥費(fèi)用支出情況、是否購買保險(xiǎn)4個(gè)因素對家庭醫(yī)生知曉率的影響不明顯（P＞0.05），而居民婚姻狀況和最常就診的醫(yī)院兩個(gè)因素對家庭醫(yī)生知曉率的影響較明顯，差異具有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有意義的兩個(gè)因素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。進(jìn)一步分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，在婚姻方面，知道家庭醫(yī)生的主要是已婚和喪偶的居民；在就診醫(yī)院方面，經(jīng)常就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的居民對于家庭醫(yī)生的的知曉率高于在其他醫(yī)院就診的居民（P＜0.01）。

2.2.3 本組調(diào)查對象家庭醫(yī)生知曉情況影響因素的多元logistic分析

將單因素分析時(shí)有意義的2個(gè)因素納入模型進(jìn)行多元非條件logistic分析，經(jīng)回歸擬合后可發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素后，最常就診的醫(yī)院為有意義的影響因素。分析時(shí)以瀘州市人民醫(yī)院就診的居民作為對照組，具體結(jié)果見表2。

表1 影響本組調(diào)查對象家庭醫(yī)生知曉率的因素分析

2.3 本組調(diào)查對象對簽約家庭醫(yī)生的意愿現(xiàn)狀

2.3.1 本組調(diào)查對象簽約家庭醫(yī)生的意愿率

在調(diào)查時(shí)對不知曉家庭醫(yī)生者，問卷調(diào)查員進(jìn)行相關(guān)解釋說明，然后詢問其簽約意愿，然后進(jìn)行簽約意愿率分析。結(jié)果顯示，在275名調(diào)查對象中，共有151名居民愿意主動(dòng)簽約家庭醫(yī)生，簽約意愿率為54.9%，僅有124名居民不愿意簽約家庭醫(yī)生，占比45.1%。就總體而言，可知瀘州市大部分居民愿意積極簽約家庭醫(yī)生，所以對于家庭醫(yī)生有一定的需求。

2.3.2 調(diào)查對象簽約家庭醫(yī)生意愿的影響因素分析

將醫(yī)藥費(fèi)用支出情況、是否患有慢性病、近半年內(nèi)是否就診等多種可能的影響因素納入單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響瀘州市居民簽約家庭醫(yī)生意愿的因素有家庭年均醫(yī)藥費(fèi)支出、是否患有慢性病、最近半年是否就診、最常就診醫(yī)院、是否知道家庭醫(yī)生制度、具體服務(wù)項(xiàng)目、接受定期上門回訪、醫(yī)療費(fèi)用支付方式，具體見表3。

2.3.3 本組調(diào)查對象簽約家庭醫(yī)生意愿影響因素的多元logistic分析

將所有單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入模型進(jìn)行多元非條件logistic分析，經(jīng)回歸擬合后發(fā)現(xiàn)，家庭年均醫(yī)藥費(fèi)支出、最近半年內(nèi)是否就診、是否知道家庭醫(yī)生制度、家庭醫(yī)生的具體服務(wù)項(xiàng)目、是否接受社區(qū)醫(yī)生定期回訪這5個(gè)因素對本組調(diào)查對象簽約家庭醫(yī)生的意愿有影響，具體見表4。

3 討論

3.1 瀘州市居民對家庭醫(yī)生制度的總體知曉率偏低且影響因素多樣

家庭醫(yī)生制度對于中老年人群而言屬于新興事物,他們對家庭醫(yī)生式服務(wù)僅僅停留于聽說階段，實(shí)質(zhì)性接觸家庭醫(yī)生的較少[4]。本次調(diào)查的275名居民中，僅有80名居民知道家庭醫(yī)生制度，總體知曉率為29.1%。另外，居民對于家庭醫(yī)生知曉率的影響因素主要有婚姻狀況和最常就診的醫(yī)院。婚姻狀況中，已婚居民對于家庭醫(yī)生的知曉率較其他高，分析原因可能是已婚居民的家庭成員相對較為復(fù)雜，包括婦女、老人和兒童，所以就醫(yī)診療的需求和接觸家庭醫(yī)生的幾率更高一些，故對家庭醫(yī)生的知曉率較其他婚姻狀況的人群高。而最常就診的醫(yī)院中，經(jīng)常在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的居民其家庭醫(yī)生知曉率較在他處就診的居民高，這可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)工作者由于其特殊的行業(yè)地位和作用，對家庭醫(yī)生及其制度的了解程度和知曉狀況相對良好，且對居民的宣教也相對較多有關(guān)。因此，建議相關(guān)部門加大宣傳，提高居民對于家庭醫(yī)生制度的知曉率。應(yīng)采用盡可能豐富的宣傳手段，擴(kuò)大居民對于家庭醫(yī)生的了解途徑，加大家庭醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)和自媒體上的宣傳力度，并且不定時(shí)地更新宣傳內(nèi)容。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的規(guī)定中提出，家庭醫(yī)生的簽約不再僅僅要求簽約率了，而是開始逐漸關(guān)注提高簽約質(zhì)量，這一要求也讓居民對家庭醫(yī)生的了解有了更廣泛的渠道[5]。

表2 影響本組調(diào)查對象對家庭醫(yī)生知曉情況的多元logistic分析

表3 居民簽約家庭醫(yī)生意愿影響單因素分析

表4 調(diào)查對象簽約家庭醫(yī)生意愿影響因素的logistic分析

3.2 總體簽約意愿率超過一半且影響居民簽約意愿的因素較多

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，瀘州市居民對于簽約家庭醫(yī)生具有一定的意愿，就總體調(diào)查對象而言，有151名居民愿意簽約家庭醫(yī)生，簽約意愿率達(dá)到54.9%，超過一半。在275名被調(diào)查居民中，居民的家庭醫(yī)藥費(fèi)用支出高、患有慢性病、半年內(nèi)有過就診經(jīng)歷者，其簽約家庭醫(yī)生的意愿較高，說明在居民健康狀況的影響下，健康狀況較差、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重者，更希望能夠通過簽約家庭醫(yī)生治療自己的疾病，以減輕就診及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。知道家庭醫(yī)生制度、接受回訪和首診選擇家庭醫(yī)生的居民，其簽約意愿率相比較高，這說明只有增加居民對家庭醫(yī)生的信任，居民的家庭醫(yī)生簽約意愿率才會提高。上海市在《2014年上海市基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)》中指出，家庭醫(yī)生的簽約率應(yīng)達(dá)到30%以上?？傮w來說，影響瀘州市中老年居民簽約意愿的因素主要包括3個(gè)方面：費(fèi)用支出、健康狀況和對家庭醫(yī)生的接受，所以如果想要提高家庭醫(yī)生簽約率，可以在醫(yī)保報(bào)銷比例上對家庭醫(yī)生費(fèi)用進(jìn)行傾斜，提高報(bào)銷比例，居民在簽約家庭醫(yī)生后可以在一定程度上減少家庭醫(yī)療費(fèi)用的支出。同時(shí)，簽約的家庭醫(yī)生能夠及時(shí)治療居民的急性發(fā)作疾病和管理慢性疾病，減少居民對健康狀況的擔(dān)憂[6]，這也關(guān)系到居民對于家庭醫(yī)生的簽約意愿。因此，讓家庭醫(yī)生實(shí)際走進(jìn)社區(qū)與居民深度接觸，這樣就可以在一定程度上加深居民對于家庭醫(yī)生的認(rèn)識和接受度，進(jìn)一步促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約，提高家庭醫(yī)生簽約率。

3.3 居民對于家庭醫(yī)生的需求包含看病就醫(yī)及疾病預(yù)防等

在個(gè)人特征分析中顯示，瀘州市居民對于家庭醫(yī)生的需求主要集中在看病就醫(yī)、疾病預(yù)防、保健服務(wù)、康復(fù)治療和其他幾個(gè)方面，可知瀘州市大部分居民對于家庭醫(yī)生的需求并不單一。當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展更加精細(xì)化，?？苹用鞔_，所以目前醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)傾向于?？茖ｍ?xiàng)培養(yǎng)，對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)還處于初級階段，故此這樣的單項(xiàng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員難以滿足居民的這種多樣化就醫(yī)需求[7]。加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)能力的培養(yǎng)，減輕家庭醫(yī)生的不必要負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生抱團(tuán)簽約，這樣可以互相提供支持服務(wù)[8]。提升基層家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率，首先要增強(qiáng)家庭醫(yī)生數(shù)量和提高家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)水平。具體建議如下：①在地方高校擴(kuò)大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模，提高全科醫(yī)生業(yè)務(wù)培養(yǎng)的質(zhì)量。②提高本科全科醫(yī)學(xué)生的規(guī)范化培訓(xùn)和臨床技能培養(yǎng)，并由醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院承擔(dān)這樣的責(zé)任。③全科醫(yī)學(xué)生不僅僅需要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，還需要學(xué)習(xí)預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，這樣才能夠在家庭醫(yī)生服務(wù)工作中更好地為居民健康提供服務(wù)。④家庭醫(yī)生隊(duì)伍可采取“合作式”培養(yǎng)模式，即目前的高校定向醫(yī)學(xué)模式，開展基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同高等醫(yī)科院校建立長期的人才培養(yǎng)和輸送合作關(guān)系，運(yùn)用“合作培養(yǎng)”方式，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)并輸送全科醫(yī)生等高質(zhì)量的醫(yī)療專業(yè)人才[9]。⑤鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，采用多種方式鼓勵(lì)公立醫(yī)院退休臨床醫(yī)生進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任家庭醫(yī)生，并且由專項(xiàng)基金補(bǔ)貼。

3.4 居民希望通過國家財(cái)政補(bǔ)貼推進(jìn)家庭醫(yī)生制度

居民關(guān)于簽約家庭醫(yī)生的費(fèi)用方面愿意自付的水平較低。居民在關(guān)于希望怎樣調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性的調(diào)查中，有163名居民希望通過國家財(cái)政補(bǔ)貼提高家庭醫(yī)生積極性，占59.3%；有83名居民希望通過加大醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助提高醫(yī)務(wù)工作者從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，占30.2%。由此可知，居民希望政府財(cái)政能夠支持家庭醫(yī)生的發(fā)展。目前，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)大多為遵從行政命令，所以醫(yī)務(wù)人員從事家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)如果不建立專項(xiàng)報(bào)酬，僅僅是通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助金對從事家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一定的補(bǔ)償，不能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。并且由于社會老齡化程度的加深，老人個(gè)性化需求增加，單一的公共衛(wèi)生服務(wù)無法滿足其需求，沒有經(jīng)濟(jì)支持，家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)開展難度將進(jìn)一步增大。衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)該采取一定的有效措施引導(dǎo)居民提高自付水平，可以通過多渠道宣傳簽約家庭醫(yī)生對于居民健康和疾病預(yù)防及治療的重要性，或者依據(jù)家庭醫(yī)生的服務(wù)量和服務(wù)水平規(guī)定居民自付金額的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。這樣就不僅可以在一定程度上控制居民自付金額，而且還可以提高居民的簽約意愿。還可由政府領(lǐng)導(dǎo)成立家庭醫(yī)生工作委員會，政府主導(dǎo)提供相應(yīng)服務(wù)。一是建議政府財(cái)政部門設(shè)立家庭醫(yī)生專項(xiàng)資助資金，對于家庭醫(yī)生和簽約家庭醫(yī)生的居民在醫(yī)藥費(fèi)用上給予適當(dāng)補(bǔ)助；二是將家庭醫(yī)生的經(jīng)費(fèi)支出納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，使家庭醫(yī)生能夠以較低的收費(fèi)吸引城市老人，中老年居民在家庭醫(yī)生處就醫(yī)或者經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院住院的可享受更多的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷傾斜政策[10]。設(shè)置的專項(xiàng)基金不僅需要給已經(jīng)注冊的從事家庭醫(yī)生工作的醫(yī)務(wù)人員以專項(xiàng)財(cái)政支持，還需要在居民接受家庭醫(yī)生治療服務(wù)的時(shí)候給予政策優(yōu)惠，同時(shí)也需要在實(shí)行家庭醫(yī)生制度時(shí)在報(bào)銷比例和轉(zhuǎn)診機(jī)制上給予政策扶持，這樣才能在最大程度上提高醫(yī)務(wù)工作者和居民的簽約意愿。

3.5 本研究的不足之處

由于調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)沒有進(jìn)行居民具體地址的區(qū)分，所以無法分析3個(gè)區(qū)的居民知曉及簽約意愿的差異，這是本文設(shè)計(jì)中考慮不周之處，有待今后進(jìn)一步研究時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。