李為　劉爽　劉花　盛家云　莫建明

【摘要】 目的：探討云隨訪平臺通過認知行為的干預(yù)對提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的自我管理和生活質(zhì)量的應(yīng)用效果。方法：選取2017年9月-2018年9月OSAHS患者80例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組各40例。對照組進行常規(guī)干預(yù)，觀察組則應(yīng)用云隨訪平臺進行認知行為干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后的自我管理行為、生活質(zhì)量、嗜睡程度及治療依從性。結(jié)果：干預(yù)前兩組自我管理行為、生活質(zhì)量、嗜睡程度及治療依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后試驗組自我管理行為、生活質(zhì)量、嗜睡程度及治療依從性均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用云隨訪平臺通過認知行為干預(yù)，可較好地提高OSAHS患者自我管理和生活質(zhì)量，在本類患者中具有較高的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 云隨訪平臺 認知干預(yù) 自我管理 生活質(zhì)量

Application of Cloud Follow-up Platform for Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome/LI Wei， LIU Shuang， LIU Hua， SHENG Jiayun， MO Jianming. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-089

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of cloud follow-up platform on improving self-management and quality of life of patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） through cognitive behavioral intervention. Method： A total of 80 patients with OSAHS from September 2017 to September 2018 were selected as research objects. They were divided into control group and experimental group according to the random number table method， 40 cases in each group.The control group was given routine intervention， the experimental group was given cognitive behavioral intervention by cloud follow-up platform. The self-management behaviors， quality of life， lethargy and treatment compliance before and after intervention between the two groups were compared. Result： There was no significant difference in self-management behavior， quality of life， lethargy and treatment compliance between the two groups before intervention （P>0.05）. After intervention， the self-management behavior， quality of life， lethargy and treatment compliance of the experimental group were significantly better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of cloud follow-up platform through cognitive behavioral intervention can better improve the self-management and life quality of OSAHS patients， which has a high clinical value in these patients.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome Cloud follow-up platform Cognitive behavioral intervention Self-management Quality of life

First-authors address： Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.022

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病，指睡眠時因各種原因引起的上呼吸道各段塌陷阻塞而導(dǎo)致的呼吸暫停和通氣不足，并伴有打鼾、日間嗜睡、認知障礙、高血壓、冠心病及糖尿病等病癥，嚴重影響患者的生理、心理及社會功能。同時絕大多數(shù)患者對OSAHS的認知度相對較低，自身缺乏規(guī)范的行為指導(dǎo)，導(dǎo)致疾病的控制效果及生活質(zhì)量相對較差，因此對本類患者進行認知干預(yù)意義較高[1]。本研究應(yīng)用云隨訪對OSAHS患者進行認知行為干預(yù)取得一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2018年9月在本院睡眠中心進行睡眠監(jiān)測并確診為中度或重度OSAHS的患者80例。納入標準：（1）診斷結(jié)果符合2011年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》關(guān)于中度及重度標準：中度為15≤AHI≤30，重度為AHI>30[2];（2）未經(jīng)手術(shù)或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）等治療;（3）擁有智能手機和微信系統(tǒng)，并具備基本的學(xué)習(xí)能力。排除標準：（1）存在嚴重的肝腎功能損害、心力衰竭或呼吸衰竭等疾病;（2）有智力障礙、精神病史或老年癡呆。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組治療方式基本相同且均進行CPAP治療。對照組給予常規(guī)護理，利用科室疾病宣傳資料向患者系統(tǒng)介紹OSAHS的基本知識，包括病因、臨床表現(xiàn)及治療方法等內(nèi)容;向患者介紹自我管理的相關(guān)知識，包括內(nèi)容、作用、重要性和意義等，定期電話隨訪。試驗組在對照組基礎(chǔ)上實行以云隨訪平臺為基礎(chǔ)的認知行為干預(yù)。由護士指導(dǎo)患者關(guān)注“北京大學(xué)深圳醫(yī)院”微信公眾號或下載“藍牛健康”APP，指導(dǎo)患者進行實名認證，并告知患者加入平臺的目的、服務(wù)內(nèi)容和使用方法。（1）成立干預(yù)小組：干預(yù)小組由呼吸內(nèi)科醫(yī)師、護士長與護士共5名組成。護士長任組長，負責(zé)對全員進行培訓(xùn)，使每一位成員了解并掌握云隨訪系統(tǒng)，全面監(jiān)督指導(dǎo)護士的工作。醫(yī)師負責(zé)解答患者檢查報告等與病情相關(guān)疑問。護士3名均為主管護師，且具有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)和較強的語言表達能力，主要負責(zé)指導(dǎo)患者關(guān)注公眾號或APP下載，評估患者的認知需求，更新與維護APP中OSAHS健康教育內(nèi)容，針對不同患者的情況進行相關(guān)知識推送，定時進行隨訪并做好記錄。（2）與患者建立信任關(guān)系：在患者首診時，護士應(yīng)多與患者交談，加強情感上的溝通，了解患者的情緒狀態(tài)，安慰并消除患者的負性心理，詳細了解及掌握患者的全面情況，便于實施有針對性的認知干預(yù)。（3）應(yīng)用云隨訪平臺進行干預(yù)并定期隨訪：主要包括患者健康檔案、宣教中心、醫(yī)/護患對話及隨訪規(guī)則。①患者健康檔案。主要包括患者姓名、性別、年齡、BMI、職業(yè)、居住地、既往史、Epworth嗜睡量表（epworth sleepiness Scale，ESS）評分、打鼾年限、吸煙史、飲酒史等。②醫(yī)/護患對話。每日上午8：00～12：00及下午2：00～5：00，線上實時解答患者疑問。③宣教中心。護士通過患者就醫(yī)檔案，設(shè)定健康教育內(nèi)容和相關(guān)隨訪提醒，設(shè)定成功后，系統(tǒng)自動按預(yù)設(shè)內(nèi)容給患者進行信息推送。主要內(nèi)容包括OSAHS知識講解，介紹該疾病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及預(yù)后;使用呼吸機患者的癥狀是否改善、是否堅持使用;呼吸機面罩的相關(guān)指導(dǎo);指導(dǎo)患者選擇合適的運動方式減肥，控制體質(zhì)量及建立良好的飲食習(xí)慣，戒除煙酒;堅持右側(cè)臥位睡眠，避免仰臥位;提醒參加患者院內(nèi)OSAHS的講座。④隨訪規(guī)則。建立隨訪問卷，主要包括自我管理行為問卷、生活質(zhì)量問卷及嗜睡問卷，定期通過云隨訪系統(tǒng)發(fā)送和回收。兩組均觀察4個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）干預(yù)前后兩組自我管理行為比較。采用OSAHS患者自我管理行為問卷，由董萬里等[3]編制，該問卷包括4個維度，即生活管理、治療管理、知識技能管理和心理管理，共21個條目。問卷內(nèi)容效度指數(shù)0.872，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.843。每個條目采用Likert 5級評分法，“完全沒做到”記1分、“完全做到”記5分。問卷總分為各條目分數(shù)之和，總分為21～105分，分數(shù)越高，患者自我管理水平越高。（2）干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較。采用香港大學(xué)Wendy漢化的Calgary睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量調(diào)查問卷（SAQLI）對OSAHS患者生活質(zhì)量進行評價[4]。問卷共35個條目，包括4個維度：日常生活（主要日?；顒?、次要活動、一般活動）、社交活動、情緒、癥狀（包括選擇和評價癥狀）。問卷每個條目有7個選項，即依據(jù)癥狀嚴重程度依次遞減（如：非常大量、大量、中等至大量、中等、少量至中等、少量、完全沒有），分別記1～7分，故問卷得分越高患者生活質(zhì)量越好。問卷總分和各維度分值計算方法一致，即維度得分為該維度所有條目平均分，問卷得分為4個維度的平均分。（3）干預(yù)前后兩組嗜睡程度比較。采用ESS，讓受試者評估自己日間在特定場合下打瞌睡的程度，該量表包含8個條目，總分0～24分，以9分為截點，≥9分表示有日間嗜睡癥狀，<9分表示沒有日間嗜睡癥狀[5]。（4）兩組CPAP治療依從性比較。根據(jù)CPAP治療情況將患者的治療依從性進行評估，包括堅持使用、間斷使用、拒絕使用[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中研究對象中途退出或研究數(shù)據(jù)缺失者剔除，最終試驗組32例，男29例，女3例;平均年齡（44.80±11.18）歲;大學(xué)以上28例，大學(xué)以下4例。對照組36例，平均年齡（43.17±10.46）歲;男30例，女6例，大學(xué)以上26例，大學(xué)以下10例。兩組性別、平均年齡、學(xué)歷一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為的比較 干預(yù)前兩組的各項自我管理行為評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后試驗組各項自我管理行為評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較 干預(yù)前兩組的各項生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后試驗組各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后ESS比較 干預(yù)前兩組的ESS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后試驗組ESS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后CPAP治療依從性比較 干預(yù)前兩組CPAP治療依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后試驗組堅持使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

OSAHS是一種與生活方式相關(guān)的潛在致死性疾病，近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸引起重視，其病因與肥胖、吸煙、飲酒、平臥位睡覺等行為密切相關(guān)。梁素娟等[7]調(diào)查的91例OSAHS患者中，50.5%的患者有飲酒習(xí)慣，47.3%的患者有吸煙習(xí)慣，57.1%的患者運動較少，62.6%的患者睡覺時喜歡平臥。CPAP作為OSAHS患者的首選治療方法，但臨床上，患者也常因心理、生理、經(jīng)濟及社會環(huán)境等種種原因難以堅持，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。因此，如何提高OSAHS患者的自我管理行為，一直是近年來的研究熱點。社會認知理論認為，個體自我管理能力受到認知、行為、環(huán)境等多種因素的影響，但可通過理性實踐使自我管理能力得到提高[8]。但有研究指出絕大多數(shù)患者因?qū)SAHS的認知來源于互聯(lián)網(wǎng)，對該病缺乏正確地認知，因此臨床醫(yī)護人員對患者進行規(guī)范化的認知行為干預(yù)成為必要[9-10]。國外學(xué)者采用健康教育、交流溝通等方式，將自我管理應(yīng)用到提高OSAHS患者CPAP治療的依從性，并提出了睡眠呼吸暫停自我管理項目（sleep apnea self-management program，SASMP）[11]。國內(nèi)有學(xué)者對OSAHS患者采取針對性的護理干預(yù)（主要包括認知及行為干預(yù)）雖改善了OSAHS患者的自我管理行為及生活質(zhì)量，這種傳統(tǒng)的認知行為干預(yù)，宣教方式單一且不能建立完善的患者健康檔案，院外隨訪主要通過電話隨訪等方式進行跟蹤管理，難以達到動態(tài)管理、病情監(jiān)督、即時醫(yī)療指導(dǎo)的目的[12]。

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)蓬勃發(fā)展，云隨訪是以患者的健康中心，通過其獨有的智能患者管理方式（建立患者檔案、智能篩選等），給患者智能手機上發(fā)送文字、圖片、視頻信息，提供在線咨詢等個性化的溝通形式[13-16]。在患者管理過程中，實現(xiàn)了患者全程參與，滿足了患者的特定需求，以省時且經(jīng)濟的方式增加了患者服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)途徑等，降低了原有患者管理的工作量，提高了患者延續(xù)性護理的到達率和成功率，現(xiàn)已在癌癥、慢阻肺等疾病的延續(xù)性護理中取得顯著的成效[17-18]。

本研究在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，對OSAHS患者實施應(yīng)用云隨訪的認知行為干預(yù)，根據(jù)患者文化知識水平、生活行為習(xí)慣、家庭支持、心理狀態(tài)等采用相應(yīng)的宣教方式，達到個性化認知干預(yù)作用。向患者推送疾病病因、危險因素、危害等相關(guān)知識，使其充分了解疾病相關(guān)知識及相應(yīng)注意事項以實現(xiàn)對OSAHS患者的認知干預(yù)。行為干預(yù)主要是通過云隨訪推送飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、側(cè)臥位睡眠等相關(guān)知識，并定期為患者進行疑難解答，幫助患者保持最佳心理狀態(tài)。結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組自我管理行為得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，試驗組自我管理行為各維度得分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

研究指出，OSAHS患者的自我管理行為與生活質(zhì)量密切相關(guān)，較好的自我管理行為可提高患者的生活質(zhì)量[19-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組生活質(zhì)量各維度得分均明顯高于對照組（P<0.05）。這可能與本研究在干預(yù)過程中定時與患者進行電話或APP溝通，對其疑難問題進行解答有關(guān)，這也說明應(yīng)該重視患者正確對待疾病，提高其對疾病的認知水平，督促其轉(zhuǎn)變觀念，選擇健康生活方式，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對OSAHS患者應(yīng)用云隨訪平臺的認知干預(yù)可以提高其自我管理行為與生活質(zhì)量，但由于本研究的研究對象均為未進行CPAP及手術(shù)等治療的OSAHS患者，干預(yù)后也未對OSAHS患者進行睡眠監(jiān)測，因此對睡眠監(jiān)測指標的影響尚不清楚，在今后的研究中，將會將重心轉(zhuǎn)移至對進行CPAP治療的OSAHS患者進行基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的干預(yù)中，以期全面提高OSAHS患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用及社會負擔(dān)。

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（收稿日期：2019-04-19）（本文編輯：田婧）