陳翔

【摘要】 目的：對替格瑞洛與氯吡格雷治療急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）的臨床效果進行對比。方法：選取60例ASTEMI患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例，兩組均給予阿司匹林100 mg/d抗血小板聚集治療，對照組給予氯吡格雷治療，觀察組給予替格瑞洛治療，經(jīng)過6個月連續(xù)治療后比較兩組療效、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、ST段回落情況及不良心血管事件（MACE）累積發(fā)生率。結(jié)果：對照組總有效率為93.33%，觀察組為96.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組各時間段的LVEF、LVEDD及ST段回落情況與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組治療期間MACE累積發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷治療ASTEMI的總體療效和安全性相當，但替格瑞洛在改善ASTEMI患者LVEF、LVEDD和ST段回落情況等方面均優(yōu)于氯吡格雷，具有更強的臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 替格瑞洛 氯吡格雷 急性ST段抬高型心肌梗死

A Comparative Study of Clinical Efficacy of Ticagrelor and Clopidogrel in the Treatment of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction/CHEN Xiang. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-047

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy of Ticagrelor and Clopidogrel in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction （ASTEMI）. Method： A total of 60 patients with ASTEMI were randomly divided into the observation group and the control group according to random number table， 30 cases in each group. Two groups were treated with Aspirin 100 mg/d anti-platelet aggregation therapy， the control group was treated with Clopidogrel， and the observation group was treated with Ticagrelor. After 6 months of continuous treatment， the treatment efficiency， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， ST segment depression and cumulative incidence of adverse cardiovascular events （MACE） of two groups were compared. Result： The total effective rate of the control group was 93.33%， and the observation group was 96.67%，there was no significant difference （P>0.05）.Compared with the control group， there were significant differences in the fall of LVEF， LVEDD and ST in the observation group （P<0.05）. There was no significant difference in the cumulative incidence of managed events （MACE） between two groups （P>0.05）. Conclusion： The overall efficacy and safety of Ticagrelor and Clopidogrel in the treatment of ASTEMI are comparable， but Ticagrelor is superior to Clopidogrel in improving LVEF， LVEDD and ST segment resolution in patients with ASTEMI， and has a stronger clinical popularization value.

[Key words] Ticagrelor Clopidogrel Acute ST-segment elevation myocardial infarction

First-authors address： Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.011

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是臨床常見的心血管類疾病，其致病機制為：由于阻塞或痙攣引發(fā)冠狀動脈供血急劇下降，導(dǎo)致患者心肌缺血性壞死[1]。ASTEMI常有心絞痛、煩躁不安、出汗、恐懼、全身發(fā)熱、心動過速等癥狀，并有75%～95%的患者在起病1～2周內(nèi)出現(xiàn)心律失常、頭暈昏厥等癥狀，若不能得到及時有效抑制，32%～50%的患者甚至?xí)霈F(xiàn)心力衰竭、呼吸困難癥狀。針對ASTEMI患者臨床多采用經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）聯(lián)合血栓抽吸術(shù)，并輔助藥物配合綜合治療的方案，目前氯吡格雷是治療ASTEMI的慣用藥物，而替格瑞洛是一種抗血小板聚集的新型抑制劑，是近年來用于ASTEMI治療的新藥[2]。本文選取60例ASTEMI患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各30例，重點對替格瑞洛與氯吡格雷治療ASTEMI的效果進行比較觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4-6月江西省上饒市立醫(yī)院及上饒市人民醫(yī)院收治的60例ASTEMI患者作為研究對象。納入標準：確診為ASTEMI。排除標準：心、肝、腎功能衰竭;對氯吡格雷、替格瑞洛和阿司匹林過敏。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。對照組給予氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180029，規(guī)格：75 mg*7片/盒]，75 mg/次，1次/d，PCI術(shù)后至少服用6個月，另加服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規(guī)格100 mg*30片/盒），100 mg/次，

1次/d，療程：術(shù)后至少服用6個月;觀察組給予替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20171077，規(guī)格：90 mg*14片），90 mg/次，2次/d，術(shù)后至少服用6個月，另加服阿司匹林100 mg/d。

1.3 觀察指標與評價標準 兩組治療療效，療效評價標準，顯效：臨床癥狀（心絞痛、心動過速、惡心、乏力、頭暈、呼吸困難等）基本消失，NYHA改善≥2級;有效：臨床癥狀緩解，NYHA改善≥1級;無效：不能達到顯效或有效標準[3]?？傆行?顯效+有效。治療1周、3個月和6個月時兩組患者左心室射血分數(shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。治療1周、3個月和6個月時兩組ST段回落情況，回落不良標準為ST段下降指數(shù)（STR）≤50%，回落良好標準為50%

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組女11例，男19例;年齡43～63歲，平均（50.6±6.15）歲;合并疾?。焊哐?1例，糖尿病9例，高血壓10例。觀察組女12例，男18例;年齡41～65歲，平均（51.2±6.11）歲;合并疾病：高血脂12例，糖尿病10例，高血壓8例。兩組性別、年齡、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 對照組治療總有效率為93.33%，觀察組為96.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.327，P=0.145），見表1。

2.3 兩組不同時間點LVEF、LVEDD比較 觀察組治療不同時間點LVEF、LVEDD均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療不同時間點ST段回落情況比較 觀察組治療不同時間點ST段回落情況與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組MACE累計發(fā)生率比較 治療期間觀察組MACE累計發(fā)生率為10.00%，對照組為13.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.947，P=0.131）。

3 討論

ASTEMI是常見的心血管疾病，近年來在我國呈高發(fā)病率和致死率的發(fā)展態(tài)勢，患者出現(xiàn)心絞痛、乏力、頭暈、昏厥等癥狀。血小板黏附并聚集在血管裂縫處，釋放激活相關(guān)的遞質(zhì)或因子，引發(fā)血小板聚集，加速形成血栓，進而導(dǎo)致心肌梗死是ASTEMI的主要發(fā)病機制。PCI是改善ASTEMI患者癥狀的有效方法。但有研究顯示，30%～40%的ASTEMI患者在行PCI后，病變的血管仍不能完全疏通，久而久之血管持續(xù)痙攣，血栓重新形成，心肌難以獲得充足的血流灌注，引發(fā)血管形成夾層或冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象，嚴重影響預(yù)后，增加了患者的病死發(fā)生率及MACE發(fā)生率[5]。因此，如何在ASTEMI患者PCI后繼續(xù)進行有效的抗血小板藥物治療，確保患者病變血管完全疏通，降低病死率和MACE發(fā)生率是提升患者預(yù)后的關(guān)鍵難題。

氯吡格雷屬于前體藥物，經(jīng)肝細胞色素P450酶發(fā)揮作用，并代謝形成活性物質(zhì)，對患者血小板表面ADP受體產(chǎn)生高度選擇性，阻滯糖蛋白GPⅡb、Ⅲa受體與纖維蛋白結(jié)合，達到抑制血小板聚合效果。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥是現(xiàn)階段臨床上對ASTEMI行抗血小板治療的常規(guī)方案[6]。既往資料顯示，氯吡格雷與ASTEMI患者血小板結(jié)合的過程不可逆，盡管整體療效和安全性較好，但會對ASTEMI患者血小板恢復(fù)功能產(chǎn)生負面影響[7]。此外，由于氯吡格雷與質(zhì)子抑制劑相互競爭肝細胞P450酶的結(jié)合位點，會提升氯吡格雷喪失抗血小板活性的概率，從而增加ASTEMI患者發(fā)生不良心血管事件的概率，且氯吡格雷需要通過肝細胞色素P450酶代謝，增加了藥效產(chǎn)生作用的時間，故對ASTEMI治療的整體療效較慢[8]。

替格瑞洛屬于非前體藥物，是目前治療ASTEMI的新型抑制劑，其代謝產(chǎn)物能與血小板P2Y12ADP受體作用，阻斷血小板活化，該過程的實質(zhì)為：替格瑞洛通過變構(gòu)調(diào)節(jié)效應(yīng)與P2Y12受體進行可逆性結(jié)合，并抑制受體發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從而鎖定血小板為非活化狀態(tài)。上述過程中，P2Y12受體經(jīng)過替格瑞洛分子解離后仍具有相應(yīng)功能，ADP仍然能夠與原來的位點結(jié)合，對于患者停藥后血小板的恢復(fù)十分有利，最終達到抗血小板聚集的療效[9]。文獻[10-12]研究了應(yīng)用替格瑞洛治療ASTEMI的優(yōu)勢：藥物能可逆性結(jié)合，有利于停藥后恢復(fù)血小板功能;無須肝臟代謝，療效更快;受體構(gòu)象不會變化，降低PCI后出血概率。

文獻[13-15]研究顯示，氯吡格雷和替格瑞洛針對ASTEMI患者的作用機制類似，但仍存在兩方面差異：（1）替格瑞洛與血小板P2Y12ADP受體的結(jié)合一種可逆過程，因此患者停藥后體內(nèi)的血小板能夠快速恢復(fù)至正常水平，對降低PCI后出血風(fēng)險有積極作用;而氯吡格雷與血小板的結(jié)合并不可逆，因此患者停藥后血小板不能快速恢復(fù)至正常水平，無形中提高了其PCI后出血事件的發(fā)生概率。（2）替格瑞洛不需要經(jīng)過肝臟代謝便可發(fā)揮療效，故起效快;而氯吡格雷需要經(jīng)過肝臟P450酶激活才能發(fā)揮藥效，故起效較慢。但關(guān)于兩種藥物對ASTEMI患者治療綜合療效的比較仍無明確界定。

本次研究應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對30例ASTEMI患者進行臨床治療，并與應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的30例ASTEMI患者進行比較，以研究兩種藥物針對ASTEMI患者治療的綜合療效，結(jié)果顯示：兩組總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種藥物對ASTEMI患者的治療效果相當;兩組治療期間MACE累計發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種藥物對ASTEMI的安全性相近。本研究結(jié)果還表明：觀察組LVEF、LVEDD和ST段回落情況等方面的療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示替格瑞洛在改善ASTEM患者心臟功能方面的效果較氯吡格雷更為顯著。

綜上所述，替格瑞洛與氯吡格雷治療ASTEMI的總體效果和安全性相當，但替格瑞洛在改善LVEF、LVEDD和ST段回落情況的效果更顯著，具有更強的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2019-03-11） （本文編輯：程旭然）