楊 滔

目前，我國平均每年發(fā)生數(shù)百萬起醫(yī)患糾紛事件，每家醫(yī)院平均每年約發(fā)生幾十起醫(yī)患糾紛[1]。骨科具有急診患者多、多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重及患者死亡風(fēng)險大等特點，骨科醫(yī)生不僅要治療患者的病痛，還要考慮其術(shù)后功能恢復(fù)及肢體外形美觀等特殊要求。因此，目前骨科醫(yī)患糾紛及矛盾較為突出，遇到的倫理問題也相對復(fù)雜。如何與患者建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系與溝通機制已成為骨科醫(yī)師的重要工作內(nèi)容[2]。筆者詳細分析了骨科診療各過程中存在的醫(yī)患溝通矛盾并提出對應(yīng)的解決措施，以期為骨科醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)患溝通工作提供借鑒。

1 骨科診療過程中存在的醫(yī)患溝通矛盾

1.1 骨科門診存在的醫(yī)患溝通矛盾 相關(guān)調(diào)查表明，患者在大型三級醫(yī)院門診就診時，通常訴說病情不到20 s 就會被接診醫(yī)師打斷[3-5]。門診醫(yī)師一般只關(guān)心與病情密切相關(guān)的主訴及病史，對于其他與疾病無關(guān)的問題則無暇顧及，造成患者在就診過程中感覺門診醫(yī)師服務(wù)態(tài)度冷漠，對診療結(jié)果持懷疑態(tài)度，故遵醫(yī)行為較差。門診醫(yī)師擁有豐富的醫(yī)學(xué)知識與診療經(jīng)驗，能夠從患者較短時間的敘述中抓取關(guān)鍵信息進行疾病確診。且三級醫(yī)院門診量較大，時間緊迫，醫(yī)師沒有充足時間與患者進行病情信息以外的交流，而骨科多慢性疾病，長期的身體、心理痛苦與對緩解病痛的渴望使患者迫切尋找傾訴出口，對醫(yī)師也存在較多依賴情緒。門診診療過程中醫(yī)師若未能從患者角度出發(fā)，則易造成醫(yī)患溝通時間過短、病情了解不全等隱患，長此以往將會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.2 骨科患者住院時存在的醫(yī)患矛盾 大部分骨科住院患者由急診科收治，其發(fā)病原因多為意外受傷，病情較為緊急?；颊呒凹覍贈]有太多心理準(zhǔn)備，在身體痛苦與心理煎熬的雙重打擊下，在就醫(yī)過程中往往會產(chǎn)生急躁情緒。雖然目前醫(yī)院可以使用各種先進儀器進行輔助檢查，但并不能完全替代醫(yī)生的體格檢查，有時醫(yī)師在檢查過程中一個不經(jīng)意的操作就可能會加重患者的痛苦，引起患者及家屬的不滿情緒，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)患之間不愉快事件的發(fā)生。慢性骨科疾病患者在日常生活中就常需要依賴他人的幫助，在長期的患病過程中易產(chǎn)生抑郁及自疑的心理狀態(tài)，尤其在對比患病前后時心理落差尤其明顯，這些都會造成患者心理上的錯位，對疾病康復(fù)失去信心，對后續(xù)治療產(chǎn)生懷疑，從而無法正確配合治療。而住院醫(yī)師的日常診療工作較為繁忙，在患者住院后不僅要對患者進行問診、查體，還要完善醫(yī)療文書及制定患者診療方案，部分醫(yī)師覺得臨床上此類病例較為常見，未能從患者的角度去看待疾病及心理變化，再加上繁重的醫(yī)療工作往往使臨床醫(yī)師忽視了對患者進行心理疏導(dǎo)，缺乏與患者及家屬的溝通，可能會給以后的臨床診療帶來不便，醫(yī)患關(guān)系存在繼續(xù)惡化的趨勢，甚至最終引起醫(yī)療糾紛。

1.3 簽署手術(shù)知情同意書時存在的醫(yī)患矛盾 手術(shù)知情同意書是現(xiàn)代醫(yī)療活動中重要的醫(yī)療文書之一，其主要內(nèi)容是向患者及家屬告知與手術(shù)相關(guān)的注意事項，尤其是在圍手術(shù)期有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或引起的負面影響。臨床上根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重、自主、有利及不傷害的四大原則，術(shù)前要向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、利弊及替代方案，特別是術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及后續(xù)治療方案，同時明確醫(yī)患雙方之間的責(zé)任范圍，從這個角度出發(fā)，術(shù)前簽字的目的在于保護醫(yī)方。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，手術(shù)知情同意書在充當(dāng)法律文書的同時，難免被部分醫(yī)師當(dāng)作醫(yī)療過錯的擋箭牌，可能故意向患者及家屬傳遞帶有傾向性的預(yù)后結(jié)果，或?qū)⑿g(shù)前簽字作為推托責(zé)任的借口，認(rèn)為一旦患者或家屬簽字同意，所有的手術(shù)結(jié)果都應(yīng)當(dāng)由患者方承擔(dān)。因此，應(yīng)規(guī)范各項醫(yī)療文書尤其是手術(shù)知情同意書的簽訂，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任。例如，在進行人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，術(shù)后患者有可能會出現(xiàn)下肢靜脈血栓脫落的并發(fā)癥，有可能會導(dǎo)致肺栓塞甚至死亡。手術(shù)醫(yī)師在指導(dǎo)手術(shù)知情同意書的簽訂與術(shù)前談話時必須將此明確告知患者與家屬，并運用正確的溝通技巧，在明確醫(yī)患雙方責(zé)任的同時不夸大并發(fā)癥的嚴(yán)重性，安撫患者情緒，不使患者產(chǎn)生“無助感”。在術(shù)前可多向患者傳達關(guān)于手術(shù)的詳細信息，盡量緩解患者承受的巨大身體、心理雙重壓力。

1.4 骨科植入物選擇及應(yīng)用存在的醫(yī)患溝通矛盾 骨科患者手術(shù)時多數(shù)情況下會用到大額醫(yī)用材料，尤其是人工關(guān)節(jié)假體及接骨鋼板等內(nèi)固定材料，醫(yī)生需要慎重考慮患者是否具有接受內(nèi)植物的手術(shù)指征與必要性，同時要考慮內(nèi)植物的長期存在對患者術(shù)后的影響。在術(shù)前溝通時需將內(nèi)植物的性能及價格、使用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、是否有替代材料及治療方案等內(nèi)容詳細向患者傳達，在取得患者充分知情同意的前提下選擇合理的材料進行手術(shù)。植入材料如何選擇受到倫理、道德及法律等因素的限制。對于患者而言，如何獲得使用醫(yī)用材料的最大經(jīng)濟效益比是他們從醫(yī)方最期待得到的一個評價指標(biāo)，由于大部分患者不具備材料學(xué)與醫(yī)學(xué)方面的知識，其手術(shù)內(nèi)植物的選擇一般在醫(yī)師引導(dǎo)下進行。價格是衡量材料好壞的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，目前國產(chǎn)的醫(yī)用材料價格相對便宜、制造工藝稍差，而進口醫(yī)用材料一般工藝精湛但價格偏高，臨床醫(yī)師要通過認(rèn)真講解使患者充分了解不同材料的優(yōu)劣，最終做出理性的選擇。

1.5 術(shù)后用藥存在的醫(yī)患溝通矛盾 骨科術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥為患者肢體功能恢復(fù)不良及傷口術(shù)后感染，從醫(yī)患雙方的角度出發(fā)均希望術(shù)后傷口不發(fā)生感染、肢體在短時間內(nèi)達到康復(fù)，且在醫(yī)院的平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率及患者特殊要求等壓力下，臨床容易產(chǎn)生用藥過多、用藥途徑不合理、指征不明確及給藥劑量偏大等問題。此外，還可能存在部分醫(yī)務(wù)人員受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使濫用藥物，人為加重患者家庭及社會經(jīng)濟負擔(dān)。若患者在長期用藥后產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致菌群失調(diào)與二重感染，則會承受更多痛苦，延長住院時間，甚至提高病死率。因此采用何種藥物、如何確定藥物劑量是骨科診療過程中必須重視的倫理問題。

2 建立正確醫(yī)患溝通理念，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系

以人為本的內(nèi)涵是人文精神，本質(zhì)上是一種以人為中心，對人存在的意義、價值及自由和發(fā)展珍視并關(guān)注的主體思想[6,7]。目前醫(yī)患糾紛的特點和產(chǎn)生原因有了新的變化，以侵犯患者知情同意及醫(yī)患溝通障礙為主要突出矛盾，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示80%以上的醫(yī)療糾紛均由于醫(yī)患雙方在溝通交流過程中出現(xiàn)了不同程度的問題[8,9]。在美國醫(yī)患溝通技巧是醫(yī)生必備的臨床技能之一，也是醫(yī)學(xué)生的必修課程[10]。筆者認(rèn)為，應(yīng)主要從以下幾個方面來提高醫(yī)患溝通水平，熟練掌握醫(yī)患溝通技巧：全面理解矛盾發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程，利用科學(xué)的方式方法解決問題，改善患者的就醫(yī)體驗，營造良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.1 醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)患溝通中的主導(dǎo)作用 在臨床診療及醫(yī)患溝通過程中骨科醫(yī)師通常處于主動地位，在能否建立良好的醫(yī)患溝通模式中起著決定性作用。因此，在面對復(fù)雜的病情與繁忙的臨床診療任務(wù)時，骨科醫(yī)師應(yīng)注意自己與患者溝通的方式和技巧，盡快取得患者的信任與配合[11,12]。應(yīng)做到積極掌握與患者溝通的基本技巧，在臨床診療服務(wù)的過程中盡量避免產(chǎn)生說話語氣生硬、語言表達不清、使用不恰當(dāng)語句、缺乏耐心等問題，從而獲得患者信任，消除醫(yī)療糾紛隱患，同時也有助于后續(xù)診療工作的順利開展。

2.2 全程建立以人為本的溝通服務(wù)理念是解決醫(yī)患溝通矛盾的根本途徑

2.2.1 加強骨科醫(yī)師主動服務(wù)技能的培訓(xùn) 長期以來，我國的醫(yī)學(xué)教育只注重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的傳授，忽視了思辨能力、創(chuàng)造能力、心理素質(zhì)和道德品質(zhì)的培養(yǎng)[13]，部分教學(xué)人員的知識結(jié)構(gòu)較簡單[14]，部分學(xué)校及醫(yī)學(xué)生對人文素質(zhì)培養(yǎng)的重視不夠[15-17]。近些年來，由于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)形勢嚴(yán)峻和學(xué)生考研數(shù)量的增加[18,19]，學(xué)生在學(xué)習(xí)及臨床實習(xí)期間壓力很大、時間緊迫，一部分學(xué)生投入臨床實習(xí)的時間和精力減少[20]，把更多的時間投入到英語和專業(yè)課學(xué)習(xí)及備考上，對與臨床診療相關(guān)的人文學(xué)科重視不夠，逐漸降低了醫(yī)學(xué)后備人才的綜合素質(zhì)。

1999 年，美國醫(yī)學(xué)教育資格認(rèn)證委員會把人際交往與溝通技能列為所有住院醫(yī)師必備的六項基本技能之一[21]。在英國，醫(yī)院招募從事醫(yī)患溝通工作的專門人員——社會工作者，與醫(yī)生一起查房，發(fā)現(xiàn)患者對診療產(chǎn)生疑惑或不解時，會馬上與之溝通或與家屬做好解釋，降低醫(yī)療風(fēng)險[22]。這種主動溝通方式對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是非常有效的，醫(yī)師作為衛(wèi)生行業(yè)的領(lǐng)跑者，如果不學(xué)習(xí)與之相關(guān)的倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)和人際溝通等人文科學(xué)知識，在臨床工作中也會遇到各種問題[23,24]。所以，我們應(yīng)借鑒其他國家的優(yōu)秀舉措，將臨床醫(yī)學(xué)理論、技能培訓(xùn)與人文素質(zhì)培養(yǎng)結(jié)合起來，在臨床診療過程中與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，減少潛在的醫(yī)療風(fēng)險和糾紛隱患[25,26]。

2.2.2 增強骨科醫(yī)師的溝通服務(wù)意識 醫(yī)患雙方在溝通認(rèn)識上存在分歧是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要原因之一，雙方之間建立良好的溝通可在醫(yī)患間構(gòu)筑一座雙向交流的橋梁，拉近醫(yī)患雙方之間的心靈距離感，有助于增進臨床醫(yī)師對復(fù)雜疾病信息的了解，也可及時有效地療愈患者的心理及生理疾病，增強患者對醫(yī)療技術(shù)局限性和高風(fēng)險性的認(rèn)知，改善和縮小醫(yī)患雙方信息不對等的程度，提高患者對診療過程主動配合的積極性。因此，作為一名合格的臨床醫(yī)務(wù)人員，除了要具有良好的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力外，還應(yīng)該具有必要的人文關(guān)懷精神和意識，加強服務(wù)和溝通意識，以主動熱情的服務(wù)、善解人意的診療用語及細致入微的診療行為贏得患者的信任和滿意，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險、改善醫(yī)患關(guān)系[27]。

2.2.3 加強骨科醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文知識和素質(zhì)的培養(yǎng) 在醫(yī)療活動過程中，要加強骨科臨床醫(yī)師對職業(yè)態(tài)度、價值觀、行為、倫理、溝通技巧等醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的教育，引導(dǎo)和鼓勵臨床醫(yī)師重視自我修養(yǎng)，在注重提高本專業(yè)技術(shù)水平的前提下注意對社會科學(xué)、人文科學(xué)及醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的學(xué)習(xí)，處理好人與自然、人與社會、自我與他人之間的關(guān)系，成為符合要求的全能醫(yī)務(wù)工作者[28-30]。

總之，臨床診斷和治療是一個非常復(fù)雜的過程，在醫(yī)學(xué)診療過程中，患者可能有各種各樣的癥狀，同一種疾病在每個患者身上又會出現(xiàn)個體差異。應(yīng)提高醫(yī)師臨床診療服務(wù)水平，在診療過程及實習(xí)期間拓寬專業(yè)知識面，培養(yǎng)擁有較高的分析、判斷及綜合分析問題能力及崇高思想道德素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。只有具備了全面、高水平的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)和醫(yī)學(xué)科技素質(zhì)，才能不斷提高臨床診斷水平，降低醫(yī)療風(fēng)險和糾紛隱患，真正達到為人類的身心健康服務(wù)的根本宗旨。