趙雪

102600北京市大興區(qū)婦幼保健院婦女保健部

異位妊娠為婦科常見病，是婦科急腹癥之一，是早孕期間孕婦死亡的首要原因。隨著手術(shù)器械不斷更新完善，腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中逐漸被應(yīng)用[1]，其有利于異位妊娠的早期診斷和治療，且有取代開腹手術(shù)的趨勢。2018年1月-2019年1月收治異位妊娠患者63 例，采用腹腔鏡手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者63例，年齡19～48歲，平均31歲；既往有腹部手術(shù)史26例(剖宮產(chǎn)22例，闌尾切除1例，對側(cè)輸卵管切除3例)；經(jīng)產(chǎn)婦38例，初產(chǎn)婦25例，帶器妊娠9例，失血性休克2例。63例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)32～82 d，有不同程度的下腹痛38 例，不規(guī)則陰道出血55 例；術(shù)前血絨毛膜促性腺激素(HCG)均有不同程度的升高，術(shù)前均行B超檢查，附件區(qū)均見有大小不等的混合性包塊，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，其中輸卵管妊娠位于峽部4例，間質(zhì)部3例，壺腹部46 例，傘部3 例，宮角妊娠1 例，輸卵管妊娠流產(chǎn)5例，卵巢妊娠1例，本組多數(shù)病例經(jīng)B 超及HCG 檢查確診，少數(shù)經(jīng)診斷性刮宮確診。

手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備同一般開腹手術(shù)，休克患者同時(shí)行輸血輸液抗休克治療。全部病例均采用氣管插管全身麻醉，對患者血壓、血氧飽和度、脈搏、呼吸、CO2結(jié)合力及尿量等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。采用電視腹腔鏡系統(tǒng)，氣腹機(jī)，單雙極電凝，沖洗器。患者取頭低臀高位，于臍孔作一個(gè)10 mm 長切口，以氣腹針穿刺腹腔，腹腔內(nèi)沖入醫(yī)用CO2氣體(氣腹壓力＜2 kP)形成人工氣腹后，以直徑10 mm 的Trocar 穿刺腹腔并置入腹腔鏡，檢查盆腔。分別于雙側(cè)髂嵴至臍連線中外1/3 無血管區(qū)作第2、3 操作孔，置入5 mm(或10 mm)套管入腹，置手術(shù)器械進(jìn)行操作，雙極電凝輸出功率為50 W。評估出血量，檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，盡快吸凈盆腔積血，確定異位妊娠病灶部位。根據(jù)病情變化及患者意愿確定手術(shù)方式，采用患側(cè)輸卵管切除術(shù)治療輸卵管破壞嚴(yán)重或無生育要求的患者，用雙極或單極電凝輸卵管系膜，再將輸卵管系膜直至子宮角部用剪刀或電刀剪開，將輸卵管切下。而對于輸卵管妊娠未破裂或有生育要求且輸卵管破壞不嚴(yán)重的患者，行輸卵管開窗取胚術(shù)，用單極或雙極電凝在輸卵管妊娠部位凝切一縱形切口(長約1.5 cm)，取出妊娠物，對開窗部位行電凝止血，經(jīng)輸卵管開窗處注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg，間質(zhì)部妊娠行患側(cè)部分宮角及輸卵管切除術(shù)，并對伴隨疾病做相應(yīng)處理。處理病灶結(jié)束后，盆腹腔采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，頭部抬高吸凈盆腹腔內(nèi)沖洗液，再次對創(chuàng)面有無滲血進(jìn)行檢查，術(shù)中盡量吸凈盆腹腔內(nèi)積血，以減少粘連及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對粘連嚴(yán)重、分離面廣泛者放置盆腔引流管，術(shù)后24 h拔除。

結(jié) 果

腹腔鏡檢查證實(shí)了63 例患者均為異位妊娠，均成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)治療。無中轉(zhuǎn)開腹，無膀胱、腸管等器官損傷，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)，其中行輸卵管切除術(shù)42例，輸卵管擠壓取胚術(shù)1 例，子宮角切除術(shù)2 例，輸卵管切開取胚術(shù)17 例，卵巢部分切除術(shù)1 例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠未破裂型36 例，宮角妊娠1 例，破裂型8例，流產(chǎn)型17例，卵巢妊娠1例。腹腔內(nèi)出血超過500 mL 3 例，發(fā)生休克2例。手術(shù)時(shí)間48～88 min，平均56 min，術(shù)中CO2用量68～110 L，平均86 L。術(shù)后9～24 h 肛門排氣，術(shù)后住院時(shí)間3～5 d。術(shù)中相應(yīng)處理伴隨疾病，行卵巢囊腫剝除術(shù)4例，輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)6例，輸卵管結(jié)扎術(shù)2 例，子宮肌瘤剔除術(shù)2 例，子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)1 例，盆腔游離腫物取出術(shù)1 例，盆腔粘連松解術(shù)20 例。對施行輸卵管切開取胚術(shù)者于術(shù)后第1天、第3天復(fù)查血HCG，明顯下降者方可出院，出院后每周查血HCG 1次，直至正常，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

討 論

腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有術(shù)中出血少、盆腔干擾少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是異位妊娠的首選手術(shù)方式，其應(yīng)用范圍越來越廣泛，已被廣大患者所接受[2]。腹腔鏡手術(shù)視野開闊清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔細(xì)小病灶，包括子宮小肌瘤、盆腔子宮內(nèi)膜小的異位病灶、卵巢小囊腫等，可一并處理。腹腔鏡視野清晰，能直接觀察妊娠部位組織破壞程度及內(nèi)出血量等情況。①在腹腔鏡下，電視屏幕下可放大輸卵管3～5倍，可更徹底清除管腔內(nèi)殘留絨毛[3]。②輸卵管和卵巢在腹腔內(nèi)呈半游離狀態(tài)，對腹腔鏡手術(shù)治療有利。③腹腔鏡兼有診斷和治療的雙重作用，對臨床癥狀不典型患者在輸卵管破裂之前得到確診。④避免手套、紗布接觸性損傷，減少術(shù)后輸卵管周圍粘連及阻塞的機(jī)會[4]。目前對于異位妊娠的大出血是否為腹腔鏡手術(shù)禁忌證的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，本組休克患者成功施行腹腔鏡手術(shù)2 例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中心電監(jiān)測及理想的麻醉效果，腹腔內(nèi)充氣壓力升高可減少小血管繼續(xù)出血，壓迫血管，可及時(shí)止血，迅速發(fā)現(xiàn)出血病灶。所以，腹腔鏡治療異位妊娠大出血是安全、可行的[5]。其處理要點(diǎn)是迅速進(jìn)行靜脈留置針輸血輸液，必要時(shí)開通2 條靜脈通路，對血容量進(jìn)行有效補(bǔ)充，手術(shù)成功的先決條件為有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給予熟練的全身麻醉及良好的監(jiān)護(hù)，術(shù)者豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作技巧，術(shù)中CO2壓力一般控制在10 mmHg 左右，不可過高，因?yàn)镃O2氣體對人體循環(huán)和呼吸系統(tǒng)有一定的不良反應(yīng)，CO2高度的可溶性和腹腔、血液間的壓力梯度可迅速增加CO2吸收，從而導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒。腹腔內(nèi)壓力為8～10 mmHg時(shí)，氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。

腹腔鏡治療異位妊娠應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求選擇保守性手術(shù)還是根治性手術(shù)，同時(shí)還應(yīng)綜合考慮多種因素，如盆腔粘連程度，輸卵管妊娠的部位及破壞程度，對側(cè)輸卵管情況等。腹腔鏡下輸卵管開窗手術(shù)時(shí)若未完全清除干凈，會導(dǎo)致輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長，造成持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致輸卵管破裂，甚至引起腹腔內(nèi)出血或休克。持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率為5%～20%，術(shù)前應(yīng)充分向患者及家屬交代清楚，以減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹部切口美觀、患者易于接受，是治療異位妊娠首選的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。