龍春梅 王微

646424瀘州市敘永縣水潦彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院1，四川 瀘州

646000瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2，四川 瀘州

子宮肌瘤是婦科臨床常見的良性腫瘤，通常發(fā)生在30～50 歲的女性群體[1]，臨床多實施子宮肌瘤剔除術(shù)治療，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，在臨床得到了廣泛應(yīng)用，但有部分患者術(shù)后缺乏對子宮瘢痕恢復(fù)的重視，導(dǎo)致瘢痕愈合不良從而誘發(fā)子宮破裂，嚴(yán)重威脅到患者生命安全。本次研究基于以上背景，探討了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的原因和臨床特征，并基于分析結(jié)果提出了防治措施，報告如下。

資料與方法

2017年7月-2018年9月收治行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂患者24例；年齡22～36 歲，平均(27.24±2.56)歲；孕周23～41 周，平均(30.34±1.66)周，包括初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；經(jīng)產(chǎn)婦孕次1～3 次，包括既往剖宮產(chǎn)史2例。子宮肌瘤直徑為5～8 cm，平均(6.02±0.28)cm，包括漿膜下子宮肌瘤2例，壁間子宮肌瘤9 例，單個肌瘤13例；子宮破裂時間為孕中期(孕24 周)2例、孕晚期(孕28～41周)19例，分娩時3例。本次妊娠距上次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)時間＞2年8 例，1～2年2 例，6 個月～1年9例，6個月以內(nèi)5例。

方法：24 例子宮破裂患者入院后均行急診剖腹探查，術(shù)中證實為子宮瘢痕處破裂，完全性子宮破裂7 例，不完全性破裂17 例。宮頸及陰道裂傷4 例，破裂創(chuàng)口＞9 cm×5 cm 6 例。隨后患者行子宮全切術(shù)4 例，行次全子宮切除術(shù)14例，行子宮破裂修補術(shù)聯(lián)合陰道裂傷縫合術(shù)6例。

觀察指標(biāo)：對患者臨床表現(xiàn)、妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：子宮破裂前僅存在下腹隱痛和腰酸癥狀，無特異性子宮破裂征兆19 例，另5 例煩躁不安、陰道出血或合并下腹撕裂樣疼痛，其中血尿2 例，排尿困難2例，休克7例。所有患者均發(fā)生胎心率改變，其中＜120 次/min 10例，＞140 次/min 14 例。剖腹探查術(shù)前行B超檢查，均顯示子宮肌層異常。

妊娠結(jié)局：發(fā)生產(chǎn)后出血7 例，出血量650～4 400 mL，平均(1 475.86±374.29)mL。所有患者經(jīng)手術(shù)治療后腹部切口均Ⅰ期愈合并治愈出院。24 例新生兒中存活11例，存活率為45.83%，胎死宮內(nèi)13例。

討 論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的婦產(chǎn)科患者愿意接受腹腔鏡手術(shù)，生育前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)例數(shù)不斷增加，術(shù)后再次妊娠女性則可能存在子宮瘢痕愈合不良、子宮破裂風(fēng)險，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦、多次妊娠、剖宮產(chǎn)既往史、高齡產(chǎn)婦和未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢的產(chǎn)婦[2]。

腹腔鏡術(shù)后子宮破裂多與子宮薄弱、妊娠中后期子宮脹大時子宮壁受壓增加有關(guān)，具體原因包括以下幾方面：①患者肌瘤病灶會對子宮肌層的恢復(fù)造成不良影響，例如很多子宮肌瘤患者病灶數(shù)量多，且生長部位分散，導(dǎo)致腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面增大，嚴(yán)重?fù)p傷子宮，且手術(shù)出血會導(dǎo)致患者貧血和術(shù)后感染，影響到子宮瘢痕愈合，且會存在較大的薄弱點。②頻繁使用電凝止血會導(dǎo)致術(shù)后瘢痕薄弱，且電刀的應(yīng)用會導(dǎo)致子宮肌層血流阻斷，引起肌層結(jié)構(gòu)退化。③術(shù)畢縫合也是導(dǎo)致子宮破裂的一大原因，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后無法根據(jù)子宮肌層一一縫合，且縫合后瘢痕處幾乎不存在張力，孕晚期患者宮體越來越大，子宮壁受壓不斷增加，導(dǎo)致手術(shù)部位的瘢痕撕裂，從而出現(xiàn)子宮破裂。

子宮類型和性質(zhì)以及宮內(nèi)出血量與子宮破裂現(xiàn)象有密切聯(lián)系[3]，若以上現(xiàn)象十分明顯則容易診斷出子宮破裂，若并無特異性征兆則容易漏診，且妊娠期孕婦均有下腹疼痛和腰酸癥狀，容易被誤診為其他病癥，因此婦產(chǎn)科臨床需警惕孕婦下腹疼痛和腰酸癥狀，并提前做好對應(yīng)的搶救準(zhǔn)備工作[4]。

分娩過程中孕產(chǎn)婦子宮破裂會導(dǎo)致大出血，進(jìn)而引發(fā)失血性休克，嚴(yán)重威脅母嬰安全，且妊娠前有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)會損傷子宮，不利于妊娠安全。因此在腹腔鏡手術(shù)過程中需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①主刀醫(yī)師嫻熟的鏡下縫合技巧是首要前提，同時患者肌瘤直徑需在4～10 cm 范圍內(nèi)，數(shù)量為10 個以內(nèi)，并防止肌瘤惡性進(jìn)展的可能性；②注意禁忌現(xiàn)象，若患者肌瘤已經(jīng)出現(xiàn)惡變先兆，需采取子宮切除術(shù)；③若肌瘤直徑＜3 cm，術(shù)中需認(rèn)真探查避免遺漏，若直徑＞12 cm，則轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[5]。④術(shù)中盡量不使用電熱學(xué)儀器，尤其是穿透深度更深的單極電凝，盡量保護(hù)假包膜中的血管神經(jīng)束。⑤妊娠期做好定期檢查和孕期保健，降低子宮破裂風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕愈合不良是導(dǎo)致子宮破裂的高危因素，盡早發(fā)現(xiàn)確診，并根據(jù)患者破裂程度采取相應(yīng)手術(shù)治療是挽救患者生命的關(guān)鍵措施。