歸巧娣，張 華，宮艷艷，范 蕓，袁 軍

(陜西省人民醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710068)

革蘭陰性菌可引起全身多組織、多器官及多系統(tǒng)感染[1-3]，是社區(qū)獲得性及醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌之一。隨著廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，細菌耐藥已成為全世界備受關(guān)注的問題。尤其是革蘭陰性菌中耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等“超級細菌”的不斷出現(xiàn)給臨床治療帶來了極大的困擾。同時，我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展不均衡，臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣的差異，使各地區(qū)耐藥情況不盡相同。建立本地區(qū)的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，發(fā)布本地區(qū)的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)尤為重要。陜西省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建于2012年，為促進陜西省抗菌藥物的合理使用發(fā)揮了積極作用[4-5]。本研究分析了2014-2016年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)陜西省監(jiān)測單位革蘭陰性菌耐藥性數(shù)據(jù)，希望為臨床醫(yī)生治療革蘭陰性菌感染提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集42家陜西省參加全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的成員單位2014-2016年上報革蘭陰性病原菌數(shù)據(jù)，其中二級醫(yī)院13家，三級醫(yī)院29家。剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離株。

1.2細菌鑒定 采用自動化VITEK系統(tǒng)、BD、質(zhì)譜等系統(tǒng)或手工方法等進行，鑒定到種。

1.3藥敏試驗 采用最小抑菌濃度法和藥敏紙片法進行。最小抑菌濃度經(jīng)VITEK、BD等系統(tǒng)進行測定；藥敏紙片為BBL/Oxoid公司產(chǎn)品，采用紙片擴散法(K-B法)進行測定，操作步驟嚴(yán)格按儀器使用說明和《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)進行。

1.4質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 藥敏試驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2016標(biāo)準(zhǔn)。采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.12014-2016年菌株構(gòu)成情況 2014-2016年分別收集43 830株、48 258株和61 819株細菌，其中革蘭陰性菌分別為29 343株(66.9%)、32 955株(68.3%)和43 206株(69.9%)。見表1。分離前5位細菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。見表2。標(biāo)本來源前5位者分別為痰、尿液、血液、分泌物和傷口膿液。見表3。

2.2主要病原菌耐藥情況 2014-2016年大腸埃希菌對第3代頭孢菌素耐藥檢出率分別為64.3%、61.7%和61.4%；肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥檢出率分別為43.0%、37.8%、32.6%；耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率分別為2.3%、5.7%、1.4%；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率分別為6.1%、8.8%、3.2%；耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率分別為32.6%、29.0%、27.4%；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率分別為66.2%、51.3%、58.0%。見表4、5。2014-2016年重要與特殊耐藥菌檢出率比較見表6。

表1 2014-2016年菌株構(gòu)成情況[n(%)]

表2 2014-2016年分離前5位革蘭陰性菌屬

表3 2014-2016年革蘭陰性菌標(biāo)本來源情況[n(%)]

表4 2014-2016年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

續(xù)表4 2014-2016年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

注：-表示未檢測

表5 2014-2016年銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

注：-表示未檢測

表6 2014-2016年重要與特殊耐藥菌檢出率比較(%)

3 討 論

比較2014-2016年陜西省細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，總體水平與Mohnarin和CHINET來自全國的大數(shù)據(jù)一致[6-8]。具體分析3年來革蘭陰性菌檢出率呈逐年上升趨勢，從2014年的66.9%上升至2016年的69.9%。

標(biāo)本來源中痰標(biāo)本比例逐漸下降，血液、尿液、分泌物和膿液標(biāo)本比例不斷上升。分析其原因，與臨床醫(yī)生的認知和檢驗人員與臨床的溝通密切相關(guān)。早期臨床僅追求送檢率，痰標(biāo)本最易獲得，所以送檢量大，而忽視了如血液和無菌體液在診斷中的重要意義。隨著檢驗人員與臨床不斷的溝通，臨床醫(yī)生觀念的改變，痰標(biāo)本送檢量降低，血液和無菌體液等有意義的標(biāo)本量不斷上升，從而引起革蘭陰性菌標(biāo)本來源構(gòu)成的改變。

2014-2016年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥率呈逐年下降態(tài)勢。從2014年的43.0%和32.6%下降至2016年的32.6%和27.4%。同時發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。分析其原因，腸桿菌科細菌對第3代頭孢菌素的耐藥機制主要是耐藥菌株攜帶有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)基因，蘇惠婷等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血流感染中耐第3代頭孢菌素的大腸埃希菌中ESBLs基因檢出率高，其中CTX-M基因所占比例最高，達40.0%。同時，在歐美國家該類基因也有逐年上升趨勢[10]。位于西北地區(qū)的陜西省其大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥機制是否與其他地區(qū)研究結(jié)果相同，尚需進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌總體檢出率仍維持在較低水平(<10.0%)，但2015年有上升趨勢。2015年耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率為5.7%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率為8.8%，均高于2014年和2016年。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌具有下降趨勢。革蘭陰性桿菌對耐碳青霉烯類的主要機制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，目前流行的碳青霉烯酶主要為A類KPC型，B類IMP型和VIM型及D類OXA型[11]。謝佳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，我國西南地區(qū)耐碳青霉烯類藥物臨床菌株主要流行IMP型和VIM型MBLs，其中以產(chǎn)blaIMP-9和產(chǎn)blaVIM-2最為常見。陜西省臨床常見革蘭陰性菌的耐藥機制尚需進一步研究。

4 結(jié) 論

分析2014-2016年陜西省細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌檢出率具有逐年上升的趨勢。標(biāo)本來源中痰標(biāo)本比例逐漸下降，血液、尿液、分泌物和膿液標(biāo)本比例不斷上升，與臨床醫(yī)生的認知和檢驗人員與臨床的溝通密切相關(guān)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素耐藥率2014-2016年呈逐年下降態(tài)勢。碳青霉烯類耐藥腸桿菌總體檢出率仍維持在較低水平(<10.0%)，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌具有下降趨勢，但耐藥機制尚需進一步研究。革蘭陰性菌仍是臨床分離的主要病原菌，其耐藥現(xiàn)象普遍，應(yīng)加強對細菌耐藥的監(jiān)測，及時了解細菌耐藥變化趨勢，有效指導(dǎo)臨床用藥。