林郁芬，李 錚，施 娟，周月秀

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032； 2.上海市陽光康復(fù)中心，上海 201613)

腦卒中后偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)(以下簡稱偏癱肩痛)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為5%～84%，最早發(fā)生在卒中后2周，通常在卒中后2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生[1- 2]。研究表明，HSP不僅增加患者痛苦，而且會(huì)阻礙上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、降低日常生活活動(dòng)能力、延長住院時(shí)間，還可影響患者睡眠，甚至導(dǎo)致抑郁，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性影響[3-4]。近年來，隨著醫(yī)療模式和治療技術(shù)的轉(zhuǎn)變與發(fā)展，人們在慢性病長期照護(hù)中越來越重視相關(guān)癥狀的控制及管理。國內(nèi)外對(duì)腦卒中后HSP的研究多針對(duì)并發(fā)癥尋求有效的干預(yù)措施，且相關(guān)證據(jù)有限。 本研究以質(zhì)性的方法深入探索HSP患者的癥狀體驗(yàn)、影響因素及結(jié)局，為制訂和完善HSP癥狀管理干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3—6月于上海市陽光康復(fù)中心住院的腦卒中后偏癱肩痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且首次發(fā)病的腦卒中患者；②偏癱側(cè)有肩痛，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限[6]；③年齡≥18歲；④神志清楚，無失語；⑤在知情同意的前提下自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②既往有肩部病變者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤者；④有精神疾病史者。使用數(shù)字評(píng)分表(numeric rating scales，NRS)對(duì)HSP患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，由患者按疼痛嚴(yán)重程度在0～10分范圍內(nèi)選擇相應(yīng)分值。采用目的性最大差異化抽樣法，共納入HSP患者16例作為訪談對(duì)象，其一般資料詳見表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料 (N=16)

注：①職業(yè)狀態(tài)中非在職包括休、離職和無業(yè)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法。由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者圍繞訪談提綱按照事先設(shè)計(jì)好的關(guān)鍵問題以開放式提問方式進(jìn)行訪談，問題不分先后順序，盡可能多地挖掘信息。訪談內(nèi)容主要由4部分組成：對(duì)HSP癥狀的認(rèn)識(shí)，發(fā)生相關(guān)癥狀以來的體驗(yàn)或感受，影響癥狀或癥狀體驗(yàn)的相關(guān)因素以及HSP帶給患者的影響。每次訪談持續(xù)40～60 min，訪談過程中鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)自己的感受、想法及體驗(yàn)。訪談結(jié)束后研究者將錄音資料整理、轉(zhuǎn)錄成文字資料。

1.2.2 倫理原則 研究得到復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：IRB#2017-3-5)。在受訪者自愿參加的前提下，訪談在病房的安靜區(qū)域進(jìn)行。訪談前讓每位受訪者了解本次訪談的目的、意義、基本步驟、錄音要求、隱私保護(hù)措施等，同時(shí)簽署知情同意書。后續(xù)的資料分析過程隱去患者真實(shí)姓名，以編號(hào)代替。

1.2.3 資料分析方法 資料分析采取Colaizzi 七步分析法[7]：①仔細(xì)閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦回訪受訪者以求證。分析資料時(shí)，應(yīng)盡量從受訪者的立場出發(fā)，根據(jù)其真實(shí)的感受和認(rèn)識(shí)，呈現(xiàn)患者對(duì)HSP癥狀的真實(shí)體驗(yàn)，對(duì)有疑問的內(nèi)容，應(yīng)返回研究對(duì)象處復(fù)核資料的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 患者對(duì)偏癱肩痛的認(rèn)識(shí)不足

2.1.1 普遍認(rèn)為HSP是卒中后“正常的”后遺癥 16名受訪者中有9名患者認(rèn)為，HSP是一種腦卒中的后遺癥，屬于正常表現(xiàn)。個(gè)案6：“(偏癱)肩痛，(根據(jù))常識(shí)都知道，這是(腦卒中)后遺癥；因?yàn)槟闵砩铣霈F(xiàn)了很多問題，不單單是肩膀?！?患者將HSP歸因于腦卒中，認(rèn)為它是疾病自然發(fā)生的結(jié)果。在訪談中，患者會(huì)多次提到“正常的”一詞，且通常沒有采取相應(yīng)措施以改善癥狀，也很少主動(dòng)咨詢醫(yī)務(wù)人員或?qū)で髱椭?/p>

2.1.2 對(duì)HSP存在錯(cuò)誤或片面認(rèn)知 腦卒中患者對(duì)HSP的認(rèn)識(shí)存在一些誤區(qū)，如認(rèn)為肩痛是由于肌肉問題導(dǎo)致、與環(huán)境因素有關(guān)，或認(rèn)為下肢功能更重要等。一些錯(cuò)誤的想法有時(shí)會(huì)加重患者的內(nèi)心困擾和擔(dān)憂。個(gè)案8是一個(gè)年輕力壯的小伙子，他疑惑地表示：“我的肌肉那么發(fā)達(dá)，沒想到肌肉發(fā)達(dá)的人也會(huì)(肩)痛?！眰€(gè)案10認(rèn)為自己的肩痛是由于某一天晚上睡覺吹了空調(diào)導(dǎo)致的。個(gè)案15提到：“只要腳好，這個(gè)手(臂)我也無所謂了，隨便它什么時(shí)候好?！笨梢?，部分腦卒中患者缺乏對(duì)HSP的正確認(rèn)識(shí)。

2.2 偏癱肩痛癥狀體驗(yàn)呈多樣性 不同受訪者對(duì)HSP的體驗(yàn)或感受存在明顯差異，具體表現(xiàn)在對(duì)疼痛感覺的描述、疼痛發(fā)生及持續(xù)時(shí)間的不同。

2.2.1 疼痛感覺描述

2.2.1.1 以酸痛和墜脹感為主 大多數(shù)腦卒中患者對(duì)HSP的描述詞為酸痛和墜脹感，也有患者使用肌肉拉傷感、刺痛等表達(dá)。個(gè)案6描述：“這個(gè)疼一般的話，和我們受傷、撞傷這種疼不一樣，這主要是酸和脹，墜脹的疼?！辈糠质茉L者指出，HSP還會(huì)表現(xiàn)為肌肉拉傷感、沉重感和刺痛。

2.2.1.2 疼痛程度差異較大 不同的HSP癥狀嚴(yán)重度帶給患者的體驗(yàn)有顯著差異，與患者對(duì)疼痛的承受能力或忍受度有關(guān)，且因人而異。個(gè)案13痛苦地說：“痛得好像魔鬼拉著我的筋，抽筋一樣的，真的痛得無法說?！?個(gè)案P12卻有截然不同的體會(huì)：“(疼痛)厲害嘛不是特厲害，但總歸覺得有點(diǎn)痛，隱隱的，隱痛?！?不同患者的忍受度和其自身經(jīng)歷相關(guān)。如個(gè)案5曾當(dāng)過兵，經(jīng)常受傷的經(jīng)歷使患者對(duì)疼痛的耐受能力較強(qiáng)，感受到肩痛的程度也較輕。

2.2.2 偏癱肩痛的發(fā)生時(shí)間

2.2.2.1 晚上較白天疼痛程度明顯 一半以上腦卒中患者在訪談中均提出HSP在晚上的嚴(yán)重程度大于白天。這可能由于白天的康復(fù)訓(xùn)練部分掩蓋了疼痛感受，使得晚上靜息狀態(tài)下疼痛感受更加突出。個(gè)案4說：“白天不太痛，晚上更痛。(疼痛評(píng)分)晚上起碼8分，白天只有3分?！?/p>

2.2.2.2 病程前期較后期疼痛程度明顯 采訪時(shí)大多數(shù)患者提到發(fā)病后前2個(gè)月疼痛最為嚴(yán)重。個(gè)案15：“特別是在(腦卒中后)1～2個(gè)月里面，痛得不得了；到后面每天鍛煉鍛煉，痛能好一點(diǎn)?！?/p>

2.2.3 疼痛持續(xù)時(shí)間 多數(shù)患者感覺肩痛持久且反復(fù)出現(xiàn)。HSP持續(xù)時(shí)間長，干預(yù)后不能“立竿見影”或短期內(nèi)不見效，往往容易造成患者緊張和擔(dān)心。個(gè)案1：“這個(gè)痛沒有好轉(zhuǎn)過。一直都是保持這樣，還是原來狀況的疼?！盚SP有時(shí)可持續(xù) 2～3年，其間疼痛呈反復(fù)出現(xiàn)，直至最后完全緩解。個(gè)案6的HSP持續(xù)了2年多，對(duì)于疼痛的發(fā)展過程他分享道：“(腦卒中)1年半以后，會(huì)有一個(gè)反復(fù)過程，但是這段時(shí)間比較短，不是持續(xù)的，一兩個(gè)月就不疼了，然后過段時(shí)間又會(huì)疼，到最后就再也不疼了?！?/p>

2.3 偏癱肩痛的影響因素復(fù)雜

2.3.1 偏癱肩痛的誘因

2.3.1.1 不恰當(dāng)?shù)奶幹?醫(yī)護(hù)人員對(duì)肩關(guān)節(jié)不恰當(dāng)?shù)奶幹茫邕^度牽拉、不正確擺放體位等均可引起偏癱患者肩痛。疾病早期患者多依賴家屬或護(hù)工的照顧，當(dāng)照顧者對(duì)患者處理不當(dāng)時(shí)，可造成HSP的發(fā)生。個(gè)案2：“那個(gè)護(hù)工阿姨不懂嘛，抱我的時(shí)候她老是拉我的肩膀，把它拉掉了。”

2.3.1.2 鍛煉過度或治療過度 腦卒中疾病早期常被認(rèn)為是康復(fù)的“黃金時(shí)期”，患者渴望盡早恢復(fù)，鍛煉熱情較高，此時(shí)最容易出現(xiàn)鍛煉或者治療過度的現(xiàn)象。個(gè)案4說：“這個(gè)肩痛(醫(yī)生)說我是自己鍛煉壞了，我以前是聽說中風(fēng)病人要鍛煉，所以我拼命鍛煉?！绷碛谢颊哒J(rèn)為鍛煉會(huì)導(dǎo)致肩痛而選擇逃避康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果不僅不能緩解HSP癥狀，反而會(huì)影響其康復(fù)進(jìn)程?；颊逷11：“我想可能那些機(jī)器、操作、訓(xùn)練引起或加重了我的疼痛，所以不想練了?！?/p>

2.3.1.3 手臂意外垂落 由于重力作用，當(dāng)手臂從高處滑下或墜落時(shí)會(huì)產(chǎn)生巨大的作用力，使原本松弛的關(guān)節(jié)間隙增大，甚至導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位，進(jìn)一步產(chǎn)生劇烈疼痛[8]。個(gè)案7分析了自己出現(xiàn)HSP的原因：“我當(dāng)時(shí)在康復(fù)醫(yī)院做氣壓(治療)，這個(gè)手在氣壓(罩)里面，從床上不小心滑下去了。滑下去的那個(gè)疼痛是撕心裂肺的痛，(手臂滑)掉下后我慘叫一聲。然后拍了片子和磁共振，說有拉傷，還有脫臼?！?/p>

2.3.2 加重和緩解偏癱肩痛的因素 ①加重因素。一些訪談對(duì)象頻繁提到“不動(dòng)不痛”，認(rèn)為主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)是疼痛加重的最主要因素。其他因素還包括翻身、側(cè)臥等。② 緩解因素。部分患者提出靜止休息、按摩對(duì)減輕疼痛有一定效果，還有患者提出給予肩部支撐、尋找最佳位置可緩解疼痛。個(gè)案6：“我主要是(手臂)下垂的時(shí)候疼，站著的時(shí)候，我就把手插在口袋里或者衣服兩個(gè)扣子間的縫隙里；坐著的時(shí)候用手托一托，有時(shí)候放在膝蓋上面，反正要(支)撐(手臂)。” 個(gè)案7：“我用好手抓著它(偏癱側(cè)手)，盡量找個(gè)最佳的位置，放在胸口(疼痛)就好多了。”

2.4 偏癱肩痛的后果嚴(yán)重

2.4.1 影響康復(fù)訓(xùn)練和治療 康復(fù)訓(xùn)練和治療是腦卒中患者住院期間最重要的任務(wù)和內(nèi)容，故當(dāng)出現(xiàn)偏癱肩痛時(shí)，患者可能因疼痛不敢活動(dòng)或回避治療，進(jìn)而影響康復(fù)治療。個(gè)案7：“(偏癱)肩痛嚴(yán)重地困擾我們這些病人的治療。因?yàn)橐煌淳陀绊懬榫w了，做什么項(xiàng)目都受干擾，所以對(duì)康復(fù)是一個(gè)很大的影響?！?/p>

2.4.2 影響睡眠 大部分受訪者都提到偏癱肩痛會(huì)對(duì)睡眠帶來巨大的影響，導(dǎo)致夜晚難以入睡，并且第2天會(huì)出現(xiàn)萎靡不振、精神憔悴，甚至?xí)绊懣祻?fù)訓(xùn)練和治療。個(gè)案3：“晚上睡不好，白天打瞌睡。每天就(睡)三四個(gè)小時(shí)，那個(gè)時(shí)候睡眠很差的?！?/p>

2.4.3 產(chǎn)生負(fù)性心理影響 部分受訪者提到，他們經(jīng)常會(huì)考慮偏癱肩痛的諸多影響或后果，擔(dān)憂癥狀的發(fā)展趨勢，對(duì)未來疾病的不確定性表現(xiàn)出擔(dān)憂和焦慮。個(gè)案9：“我擔(dān)心就是它(肩痛)逐步加重，這是其一；我第二個(gè)擔(dān)心，即便就是不加重了，也不往好的方向轉(zhuǎn)了，這一輩子可就受罪受大了?！贝送?，心理壓力還來源于疾病或癥狀帶來的照顧壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等。

2.4.4 影響日常生活 患者表示肩痛對(duì)于穿、脫衣服，穿鞋子，洗漱及洗澡等日常生活方面也有諸多影響。個(gè)案13：“(護(hù)工)阿姨給我朝上一拉(衣服)，我就疼。穿、脫衣服千萬要當(dāng)心，不當(dāng)心碰到了(肩膀)就疼，要疼很長時(shí)間?！?/p>

3 討論

3.1 偏癱肩痛癥狀對(duì)患者的意義 癥狀體驗(yàn)的意義涉及以下兩個(gè)層面：①情境意義(situational meaning)，指患者對(duì)癥狀給日常生活帶來影響的感知；②存在意義(existential meaning)，指患者對(duì)脆弱和死亡可能性的感受，癥狀讓患者想到自己疾病帶來的結(jié)果[9]?；颊呒膊≡缙陔A段的注意力主要集中在腦卒中疾病本身，因疾病造成其多方面不同程度的功能障礙，突如其來的打擊使患者難以適應(yīng)。疾病的發(fā)生徹底改變了患者的生活，使其不能行動(dòng)自如，甚至失去了生活自理能力。此時(shí)患者常會(huì)把一切隨之而來的不舒適癥狀或反應(yīng)歸因于腦卒中。將癥狀用熟悉或正常的感覺進(jìn)行描述是患者對(duì)體驗(yàn)的一種解釋和賦予的意義[10]。如描述為“正常的后遺癥”，此時(shí)癥狀本身對(duì)患者的意義較小，容易造成患者忽略癥狀的存在。但隨著HSP癥狀進(jìn)行性發(fā)展，患者的癥狀體驗(yàn)加劇或感覺到疾病對(duì)生活多方面造成困擾時(shí)，癥狀的情境意義更加顯現(xiàn)，患者甚至被迫停止活動(dòng)或主動(dòng)回避活動(dòng)。這種情況下患者陷入兩難境地，即大多數(shù)患者概括的“不動(dòng)不痛，不動(dòng)僵掉”。一方面，繼續(xù)活動(dòng)鍛煉會(huì)加劇患者痛苦，帶來消極負(fù)面的情緒；另一方面，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可致肌肉僵硬、關(guān)節(jié)粘連或攣縮，加重上肢功能障礙，增加患者的煩惱和心理負(fù)擔(dān)，阻礙康復(fù)進(jìn)程以及回歸社會(huì)的可能，對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)等方面都造成一定影響，有的患者甚至產(chǎn)生消極度日、聽天由命的想法。

3.2 提高對(duì)偏癱肩痛癥狀的重視

3.2.1 提高腦卒中患者對(duì)偏癱肩痛的重視程度 訪談結(jié)果顯示，腦卒中患者對(duì)HSP有諸多方面的誤區(qū)，主要體現(xiàn)在患者認(rèn)為下肢功能比上肢功能更重要、治療“疾病”比“癥狀”更有意義等。大多數(shù)患者將HSP癥狀描述為“正常的”，將其歸因于腦卒中疾病所致，而削弱了對(duì)癥狀本身的關(guān)注。在癥狀開始出現(xiàn)時(shí)，患者大多缺乏識(shí)別和應(yīng)對(duì)意識(shí)，等到肩痛發(fā)展或加重時(shí)，才逐漸認(rèn)識(shí)到其帶來的負(fù)面影響。臨床護(hù)理人員應(yīng)意識(shí)到HSP的預(yù)防與治療同等重要，將已有的HSP癥狀相關(guān)知識(shí)和預(yù)防方法融入健康教育中，告知患者癥狀的發(fā)展和預(yù)后，提高其對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)水平并及早處理，防止癥狀進(jìn)行性發(fā)展。 對(duì)于住院患者，定期開展專題知識(shí)講座或病友交流會(huì)等活動(dòng)以提供癥狀或康復(fù)相關(guān)的信息支持，以改善患者對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)，同時(shí)消除疑慮和錯(cuò)誤想法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其功能康復(fù)。也有學(xué)者建議實(shí)施照顧者同步健康教育以提高照護(hù)質(zhì)量，同時(shí)增加患者對(duì)愛與歸屬感的體驗(yàn)[11-12]。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)卒中后偏癱肩痛的關(guān)注 在訪談中，研究者明顯感到無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者、照顧者都對(duì)HSP癥狀缺乏基本的了解和相應(yīng)的關(guān)注。部分醫(yī)務(wù)人員可能由于工作繁忙或自身重視程度不夠，對(duì)患者癥狀相關(guān)的指導(dǎo)幾乎缺失。 因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加專題培訓(xùn)，以加強(qiáng)其癥狀評(píng)估和管理意識(shí) ，并應(yīng)避免不恰當(dāng)護(hù)理操作導(dǎo)致或加重患者疼痛。

3.3 針對(duì)不同癥狀患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù) 訪談結(jié)果顯示，患者對(duì)于HSP癥狀體驗(yàn)復(fù)雜，以酸痛、墜脹感為主，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)撕裂痛、劇烈疼痛，且晚上較白天疼痛明顯，病程早期較后期明顯，并在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。因患者報(bào)告的疼痛程度(強(qiáng)度、頻度和困擾度)差異較大，需對(duì)不同患者采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。如對(duì)于疼痛程度較輕的患者，可以鼓勵(lì)其積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并告知常用的疼痛緩解手段，一旦出現(xiàn)疼痛可通過靜態(tài)休息、手法按摩和用枕頭墊高肩部以提供支撐等方式自行調(diào)節(jié)，當(dāng)疼痛不能有效解決時(shí)再進(jìn)一步尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助。對(duì)于疼痛程度較重的患者，護(hù)理人員需進(jìn)行多次評(píng)估和觀察，或教會(huì)患者疼痛評(píng)估方法，并讓患者或照顧者于每次治療后反饋實(shí)際的疼痛緩解效果，以幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。對(duì)不同患者有的放失地進(jìn)行管理，不僅可以減少醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，還可以及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者癥狀，提高癥狀管理效果。

3.4 積極處理引起偏癱肩痛的誘發(fā)與加重因素

3.4.1 降低肩關(guān)節(jié)受損的風(fēng)險(xiǎn) 有研究表明，不恰當(dāng)?shù)奶幹煤妥o(hù)理是引起HSP的重要原因之一[13]。這與本研究訪談結(jié)果一致。有受訪者提到，由于護(hù)工缺乏轉(zhuǎn)移、搬運(yùn)等正確的照顧技巧，造成其肩部牽拉而致肩痛。在疾病早期階段，患者肩關(guān)節(jié)松弛、肌張力降低，若此時(shí)過度運(yùn)動(dòng)鍛煉也可造成偏癱肩痛或肩關(guān)節(jié)半脫位。此外，不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作，如在患臂三角肌進(jìn)行注射、抽血或在患肢測量血壓等亦可使肩關(guān)節(jié)有疼痛或者受傷的可能。故護(hù)理人員需要掌握系統(tǒng)、全面的HSP癥狀管理知識(shí)與技能，避免不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施對(duì)患者造成傷害，還應(yīng)對(duì)患者及照顧者進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輔助活動(dòng)、功能鍛煉等方面的合理指導(dǎo)，有效保護(hù)患肢，從而降低肩關(guān)節(jié)受損和HSP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 良肢位擺放對(duì)預(yù)防或緩解偏癱肩痛有重要意義 訪談中，有患者詳細(xì)描述了自身偏癱肩痛發(fā)生的經(jīng)過，提示手臂的意外垂落可能是一個(gè)重要誘因。其疼痛原理是，因手臂突然垂落帶來了較大的作用力，患側(cè)上肢在重力作用下，對(duì)肩關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織過度牽拉，使肱骨頭從肩關(guān)節(jié)盂中半脫位而出，肩關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)感受器受到刺激而引起肩痛[14]。這也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行良肢位擺放指導(dǎo)的重要意義。①仰臥位：患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，使肩胛骨向前突；②患側(cè)臥位：患側(cè)肩胛骨向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后；③健側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸直，肩關(guān)節(jié)前屈約90°；④坐位：在患者胸前放置一桌子，將患側(cè)上肢放于桌面[15-16]。

3.5 有效減輕偏癱肩痛癥狀的多方面影響

3.5.1 關(guān)注偏癱肩痛對(duì)功能、睡眠和日常生活的影響 HSP癥狀對(duì)患者功能鍛煉、睡眠、日常生活等方面均帶來了不良的影響。部分患者認(rèn)為腦卒中疾病造成的功能障礙使其如同“殘疾人”，使其生活不能自理，過度依賴家人。同時(shí)，復(fù)雜的HSP癥狀體驗(yàn)加劇了患者痛苦，使其感到痛不欲生。此次訪談發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)HSP患者都有減輕家屬負(fù)擔(dān)、提高自理能力的愿望。因此可將自我照顧能力作為患者康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)動(dòng)力因素，鼓勵(lì)其參與到力所能及的事情中，提高患者自我價(jià)值認(rèn)同感，滿足其自我需求，進(jìn)而獲得康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)動(dòng)力[17]。

3.5.2 提高患者對(duì)偏癱肩痛癥狀的自我管理能力 ①使用輔助工具緩解疼痛。研究者發(fā)現(xiàn)，部分患者會(huì)采取一些簡便易行的肩痛緩解措施，如使用吊帶、絲巾、毛巾等制成簡易肩托，將手臂懸吊或托起，或者將手插入病服兩紐扣之間，起到支撐作用。支持性裝置如肩帶、膠布固定等常被用于預(yù)防和治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛。Pandian等[18]認(rèn)為肩帶比其他方法更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用，故推薦應(yīng)用于腦卒中患者急性期。但是，有患者反映佩戴醫(yī)療專用肩帶(肩托)時(shí)易造成對(duì)頸椎的壓迫，使血液循環(huán)受阻，且肩帶透氣性差又容易引發(fā)皮膚損傷；因此臨床上肩帶的使用率并不高。相反，用一些簡易措施改造后的“肩帶”(如絲巾)，不僅可以解決上述問題、降低對(duì)頸椎壓迫，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，對(duì)患者偏癱肩痛的改善也有較好的效果。臨床護(hù)理人員可鼓勵(lì)患者，尤其是肩關(guān)節(jié)半脫位患者，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，通過使用面料柔滑、親和皮膚、受力面大的“肩帶”，積極處理肩痛癥狀，促進(jìn)上肢功能的康復(fù)。②通過鍛煉改善癥狀。護(hù)理人員可以教會(huì)患者一些有效、易學(xué)的康復(fù)操，如Bobath握手上舉訓(xùn)練、聳肩運(yùn)動(dòng)等，使患者掌握癥狀自我管理的方法及技巧，更多地參與到偏癱肩痛癥狀的控制中。③通過疼痛評(píng)估正向強(qiáng)化癥狀管理。指導(dǎo)患者通過視覺模擬評(píng)分法自我評(píng)估肩痛的強(qiáng)度，并記錄每天肩痛癥狀的強(qiáng)度和頻度，通過記錄肩痛緩解的效果改變情況起到正向強(qiáng)化鍛煉的作用；并鼓勵(lì)患者參與到癥狀管理的目標(biāo)制定中，發(fā)展自我管理計(jì)劃。通過以上方法達(dá)到提高患者偏癱肩痛癥狀自我管理能力的目的，不僅可以減輕護(hù)理成本、提高經(jīng)濟(jì)效益，而且可以降低照顧者的負(fù)荷。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)腦卒中后偏癱肩痛患者的深入訪談，探討了患者的偏癱肩痛癥狀體驗(yàn)、影響因素和癥狀結(jié)局，提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對(duì)腦卒中患者偏癱肩痛癥狀的正確認(rèn)識(shí)，針對(duì)性改善患者的癥狀體驗(yàn)，避免偏癱疼痛的誘因和加重因素，減輕疼痛對(duì)患者的不良影響。臨床護(hù)理人員還應(yīng)重視偏癱肩痛與患者負(fù)性心理反應(yīng)的相互作用，及時(shí)提供信息支持和干預(yù)，積極提高患者對(duì)癥狀的自我管理能力。