薛軍軍，郭宏義，寧亞文，趙舸

1. 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2. 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 普外科，山西 太原 030001

引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是遺傳、環(huán)境等多種原因?qū)е碌膬?nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)病和常見(jiàn)病。隨著超聲診斷系統(tǒng)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率日益增高。主要的治療方法包括觀察隨訪、內(nèi)分泌治療、放射性碘治療、手術(shù)治療；其中手術(shù)治療是最主要的方法。而喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，給甲狀腺外科醫(yī)師帶來(lái)了很多醫(yī)療糾紛及困擾。因此，降低喉神經(jīng)損傷率顯得尤為重要。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（Intraoperative Neuromonitoring，IONM）因能更好地識(shí)別和定位喉神經(jīng)、監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能完整性、分析術(shù)中神經(jīng)損傷的原因、預(yù)測(cè)術(shù)后聲帶功而被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中。本文就IONM在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用與進(jìn)展展開(kāi)論述。

1 IONM的原理

基于神經(jīng)包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，術(shù)者應(yīng)用手持式探針直接刺激神經(jīng)，神經(jīng)傳遞電刺激，使支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過(guò)氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯示肌電圖（Electromygraphy，EMG）波形并發(fā)出“嘟嘟”提示音[1]。通過(guò)觀察及分析肌電圖的波形、振幅、潛伏期及時(shí)程的變化，判斷神經(jīng)功能。

2 IONM的歷史及國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）[2]提出在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過(guò)電流刺激神經(jīng)，使神經(jīng)支配的肌肉運(yùn)動(dòng)，用于了解術(shù)中神經(jīng)的完整性及功能有無(wú)受損。Eisele[3]1996年首先提出術(shù)中肌電圖結(jié)合氣管插管的方法，使術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)更加安全、可靠。隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的成熟，此項(xiàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用。歐美國(guó)家中[4]，應(yīng)用IONM的比例：美國(guó)2007年為45%，丹麥2007年比例為77%，德國(guó)2009年比例達(dá)到80%。我國(guó)自2008年引進(jìn)IONM至今，國(guó)內(nèi)已有32個(gè)地區(qū)在使用，已有190多家醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，總例數(shù)已逾5萬(wàn)例。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)于2013年、2017年推出了中國(guó)版《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南》《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》標(biāo)志著甲狀腺手術(shù)中的IONM日趨成熟，其應(yīng)用價(jià)值也日益突顯。

3 IONM在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)

喉返神經(jīng)解剖及病理生理：喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，左側(cè)勾繞主動(dòng)脈弓、右側(cè)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，向上走行于甲狀腺背側(cè)、氣管食管溝之間，直到入喉，其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，感覺(jué)纖維分布于聲門(mén)裂以下的喉黏膜。左側(cè)喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)行程長(zhǎng)，位置較深;右側(cè)喉返神通過(guò)氣管食管溝時(shí)向內(nèi)向前傾斜，位置相對(duì)較淺。喉返神經(jīng)還有一些變異[5]：① 與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系變異；② 非返性喉返神經(jīng)，是一種罕見(jiàn)的解剖變異；③ 入喉處變異；④ 走形變異及分支變異；⑤ Berry韌帶處變異。如果對(duì)正常及變異識(shí)別不正確，很容易造成喉返神經(jīng)損傷。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，雙側(cè)喉返損傷，視其損傷全支、前支或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息；術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 0.3%～9.4%[6]。

喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證[2]：① 甲狀腺腫物靠近腺體背側(cè)或甲狀腺惡性腫瘤患者；② 甲亢患者，超聲提示腺體大且內(nèi)部血供豐富者；③ 甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃，尤其是需清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；④ 甲狀腺二次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連、層次不清者；⑤ 胸骨后甲狀腺腫，巨大甲狀腺腫物，考慮喉返神經(jīng)可能已經(jīng)有移位者；⑥ 已有單側(cè)聲帶麻痹，對(duì)側(cè)葉需行手術(shù)治療者；⑦ 喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)；⑧ 甲狀旁腺手術(shù)；⑨ 對(duì)音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求者，要求術(shù)中應(yīng)用IONM者。

喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化步驟[2]：① 術(shù)前纖維喉鏡記錄聲帶運(yùn)動(dòng)情況；② 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能狀態(tài)的調(diào)整；③ 核心四步法，第一步，暴露喉返神經(jīng)前于甲狀腺下極水平頸鞘刺激同側(cè)迷走神經(jīng)獲得V1信號(hào)，第二步，解剖游離喉返神經(jīng)前在喉返神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)獲得R1信號(hào)，第三步，喉返神經(jīng)完全顯露后探測(cè)顯露部最近端獲得R2信號(hào)，第四步，關(guān)閉切口前探測(cè)迷走神經(jīng)最近端獲得V2信號(hào)；④ 信號(hào)解讀；⑤ 探查神經(jīng)“損傷點(diǎn)”，查找損傷原因；⑥ 記錄術(shù)中顯露的喉返神經(jīng)；⑦ 術(shù)后第一天復(fù)查纖維喉鏡，記錄聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)解讀：① 喉返神經(jīng)功能完整性判斷：切除腫瘤術(shù)野充分止血后，完整解剖顯露喉返神經(jīng)，V2、R2信號(hào)無(wú)明顯變化；② 喉返神經(jīng)損傷判斷，V1信號(hào)存在，除外假性信號(hào)丟失，R2、V2明顯減弱或丟失。刺激喉返神經(jīng)出現(xiàn)喉肌震顫，但無(wú)肌電信號(hào)，考慮為假性信號(hào)丟失，可因監(jiān)測(cè)設(shè)備故障、氣管導(dǎo)管位置偏移，或肌松藥使用錯(cuò)誤發(fā)生。

4 IONM在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

IONM可明確喉返神經(jīng)損傷機(jī)制。術(shù)中造成喉返神經(jīng)損傷的原因包括：肉眼可見(jiàn)的損傷和非肉眼可見(jiàn)的損傷。肉眼可見(jiàn)的損傷包括切割、鉗夾、結(jié)扎或縫扎；非肉眼可見(jiàn)的損傷包括牽拉傷、熱損傷、吸引器損傷、絲線切割傷。應(yīng)用IONM時(shí)術(shù)中發(fā)生信號(hào)丟失后，依據(jù)能否在神經(jīng)表面找到功能損傷點(diǎn)，將喉返神經(jīng)損傷分為：I型損傷，特定點(diǎn)損傷；II型損傷，段損傷[7]。Ⅰ型損傷可能存在肉眼可見(jiàn)的損傷，有報(bào)道稱超過(guò)70%的是由鉗夾、牽拉、卡壓或熱損傷造成的。我們可以通過(guò)沿喉返神經(jīng)走形自入喉點(diǎn)至神經(jīng)近端進(jìn)行探測(cè)來(lái)找到損傷點(diǎn)。Ⅱ型損傷常無(wú)肉眼可見(jiàn)的損傷點(diǎn)，但過(guò)度牽拉甲狀腺導(dǎo)致入喉點(diǎn)處損傷是可能的原因；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)Ⅱ類損傷的發(fā)生，有重要的警示作用[8]。

IONM可降低喉返神經(jīng)的損傷率。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的IONM和常規(guī)暴露喉返神經(jīng)損傷的概率降低了。Barczy ski等[11]認(rèn)為IONM能降高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率，但不能降低良性及初次甲狀腺手術(shù)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率及永久性喉返神經(jīng)損傷率。也有研究表明IONM能降低甲狀腺手術(shù)RLN總損傷率（包括暫時(shí)性損傷率及永久性損傷率）[12-13]。但是Pisanu等[14]研究則發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)中IONM組與單獨(dú)顯露RLN組相比，RLN的暫時(shí)性及永久性損傷率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更有Meta[14-16]分析認(rèn)為常規(guī)使用IONM不能降低RLN損傷率；甚至有研究報(bào)道[17]IONM組RLN損傷率高于常規(guī)顯露組。不論如何，IONM都有其不可比擬的優(yōu)點(diǎn)：快速識(shí)別、定位和鑒別神經(jīng)及其分支的走形，避免手術(shù)過(guò)程損傷；在術(shù)中監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)的功能，證實(shí)神經(jīng)在生理學(xué)上的完整性。

IONM可提高初學(xué)者的喉返神經(jīng)識(shí)別率。喉返神經(jīng)周圍常會(huì)伴行一些條索狀結(jié)構(gòu)，如周圍的纖維組織、細(xì)小的血管、淋巴管等。術(shù)中應(yīng)用“十字交叉法”定位喉返神經(jīng)走形區(qū)域，配合精細(xì)點(diǎn)測(cè)鑒別神經(jīng)及其分支。IONM識(shí)別RLN的特異度高達(dá)98.2%[18]，可以幫助醫(yī)生輕松鑒別血管和神經(jīng)。文獻(xiàn)報(bào)道，不僅可以使RLN識(shí)別率從90.0%提升到99.3%[19-20]。Chan等[21]通過(guò)一項(xiàng)前瞻型研究認(rèn)為IONM可減少手術(shù)時(shí)間、精準(zhǔn)定位RLN，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中，IONM 已逐漸成為甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的良好導(dǎo)航儀。

IONM可識(shí)別罕見(jiàn)喉返神經(jīng)變異。非返性喉返神經(jīng)是罕見(jiàn)的解剖學(xué)異常，常見(jiàn)于右側(cè)，發(fā)生率為0.3%～2%，左側(cè)發(fā)生率約為0.04%。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道, 甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)前，尤其是復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，使IONM探測(cè)到迷走神經(jīng)在非返性喉返神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)遠(yuǎn)端（甲狀腺下極水平）無(wú)信號(hào)，近端（甲狀腺上極水平）有信號(hào)，可以預(yù)測(cè)非返性喉返神經(jīng)存在。

5 IONM在甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)

喉上神經(jīng)外支的解剖分型及病理生理：喉上神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)在C2水平處結(jié)狀神經(jīng)節(jié)下緣發(fā)出的分支，沿頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，末端在舌骨大角水平處分為內(nèi)、外支。外支沿頸鞘背側(cè)下行，與甲狀腺上動(dòng)脈交叉后，在甲狀腺上極內(nèi)側(cè)繼續(xù)下行，穿過(guò)咽下縮肌或其表面行走，最終分為兩支支配環(huán)甲肌。約41.0%～85.0%的病人存在喉上神經(jīng)外支末梢與喉返神經(jīng)前支末梢吻合的交通支，可能是術(shù)中探測(cè)EBSLN誘發(fā)聲帶肌電反應(yīng)的原理[24]，因此并不是所有病人在探測(cè)喉上神經(jīng)外支時(shí)都可獲得特異性的肌電信號(hào)。喉上神經(jīng)外側(cè)支與甲狀腺上極血管、咽下縮肌之間變異比較多，分型較多，各有標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際上公認(rèn)的分型包括Cernea分型、Friedman分型、Kierner分型和Selvan分型；臨床中多數(shù)醫(yī)師采用Cernea分型[25]為指導(dǎo)。喉上神經(jīng)外支包含唯一的支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)的纖維，使甲狀軟骨向環(huán)狀軟骨傾斜，從而增加喉部前聯(lián)合與后聯(lián)合的距離，由此增加聲帶的長(zhǎng)度和張力，影響聲帶振動(dòng)的頻率和所產(chǎn)生的聲音的音色。喉上神經(jīng)外支損傷會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其損傷率在l%～58%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)15%[26-27]。

喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥[28]：① 巨大甲狀腺腫或上極位置較高；② 腫物位于甲狀腺上極；③ 復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌；④ 再次手術(shù)；⑤ 教師、音樂(lè)家等特殊職業(yè)及對(duì)音質(zhì)有特殊要求者。

喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化“四步法”[28]：第一步，區(qū)域解剖，顯露胸骨甲狀肌-喉三角和環(huán)甲肌直、斜腹；第二步，定位顯露，在胸骨甲狀肌-喉三角進(jìn)行初步定位，沿肌電反應(yīng)最強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行精細(xì)定位；第三步，神經(jīng)識(shí)別，誘發(fā)環(huán)甲肌震顫或者獲得陽(yáng)性神經(jīng)信號(hào)S1；第四步，功能判斷，環(huán)甲肌震顫或者陽(yáng)性神經(jīng)信號(hào)S2。

喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)的信號(hào)解讀及評(píng)估方法包括以下幾種。

（1）環(huán)甲肌震顫法。即以1 mA電流探測(cè)喉上神經(jīng)外支及其走行區(qū)域出現(xiàn)同側(cè)環(huán)甲肌震顫，即成功識(shí)別喉上神經(jīng)外支，可在所有監(jiān)測(cè)病例中誘發(fā)環(huán)甲肌震顫。需排除假陽(yáng)性結(jié)果及假陰性結(jié)果：當(dāng)探測(cè)非神經(jīng)組織時(shí)出現(xiàn)環(huán)甲肌震顫（伴有或沒(méi)有相應(yīng)的肌電圖信號(hào)），表示把其他組織誤判喉上神經(jīng)外支。電流過(guò)高時(shí)（約2 mA）發(fā)生彌散，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。為了避免假陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)，進(jìn)一步調(diào)低刺激電流到假陽(yáng)性刺激消失的水平（約0.8～1.0 mA）。假陰性結(jié)果：刺激喉上神經(jīng)外支但沒(méi)有環(huán)甲肌震顫；常見(jiàn)的原因包括：① 刺激端設(shè)備故障；② 視野被血液覆蓋或神經(jīng)仍被筋膜覆蓋；③ 刺激電流不足；④ 誤用肌松劑；⑤ 神經(jīng)功能失用。

（2）肌電圖法；70%～80%的IONM病例可通過(guò)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管獲得探測(cè)喉上神經(jīng)外支所產(chǎn)生的聲帶肌電信號(hào)波形。與喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的不同之處：監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支可出現(xiàn)上述兩種結(jié)果，環(huán)甲肌震顫或肌電信號(hào)；由于喉上神經(jīng)外支誘發(fā)的肌電信號(hào)振幅較低、變異較大，術(shù)中無(wú)法通過(guò)S1、S2信號(hào)比較評(píng)估神經(jīng)功能變化。

6 IONM在甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

IONM可提高喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率。Uludag等[29]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀探查可識(shí)別95.2%的EBSLN，而在使用監(jiān)測(cè)儀之前僅有36.9%的EBSLN可通過(guò)肉眼識(shí)別。Barczy ski等[30]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，210例中患者使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率為83.8%，未使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率為34.3%。Dionigi等[31]在72例甲狀腺癌手術(shù)中研究結(jié)果表明，使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)組中喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率為83.6%，未使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的對(duì)照組中喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率僅為42%。Lifante等[32]在47例69條高危的喉上神經(jīng)外支，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)神經(jīng)監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率為65%，未使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支的識(shí)別率為33%。

IONM可降低喉上神經(jīng)外支的損傷率。近期研究表明，神經(jīng)監(jiān)測(cè)可識(shí)別 93.1%～97.5%的喉上神經(jīng)外支病例，且可有效降低喉上神經(jīng)外支損傷率[33-34]。朱培培等[35]通過(guò)對(duì)90例進(jìn)行實(shí)時(shí)術(shù)中喉上神經(jīng)外側(cè)支監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后無(wú)聲音嘶啞、音調(diào)降低等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，提示該技術(shù)在患者甲狀腺手術(shù)中發(fā)揮重要作用。但對(duì)于喉上神經(jīng)監(jiān)測(cè)是否可以降低損傷率，仍存在爭(zhēng)議。

7 總結(jié)與討論

神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的安全性已經(jīng)被證實(shí)在手術(shù)中是安全有效的[36-37]。但I(xiàn)ONM存在一定的假陽(yáng)性及假陰性。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)陰性預(yù)計(jì)值高達(dá)92%～100%，但陽(yáng)性預(yù)計(jì)值低且變異較大10%～90%[38]。IONM的不穩(wěn)定性，影響因素較多：麻醉時(shí)肌松藥的使用量、設(shè)備連接等因素都會(huì)影響其應(yīng)用。

神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展至今，不僅可對(duì)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也可對(duì)頸部手術(shù)可能涉及的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別和保護(hù)，如副神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、面神經(jīng)及舌下神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)更為個(gè)體化的神經(jīng)監(jiān)測(cè)[10]。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)日趨完善，極大地推進(jìn)了現(xiàn)代手術(shù)學(xué)的進(jìn)步，提高了外科手術(shù)安全性和合理性。

綜上所述，神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用甲狀腺手術(shù)中，減少了甲狀腺手術(shù)神經(jīng)損傷的發(fā)生率，為甲狀腺外科進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、精細(xì)化操作時(shí)代搭建一條橋梁。每一位醫(yī)師都應(yīng)該在掌故好基本解剖、基本技能基礎(chǔ)之上合理應(yīng)用新的技術(shù)。