梅宇欣 馬麗平 陳曄 楊婷婷 魏田

隨著人民群眾對醫(yī)療服務的需求不斷增長，社會力量參與醫(yī)療服務的積極性也越來越高。伴隨國家出臺的對社會辦醫(yī)的利好政策，2015年底我國社會辦醫(yī)院在數(shù)量上首次超過了公立醫(yī)院，近幾年社會辦醫(yī)呈現(xiàn)出醫(yī)療機構總量、服務量不斷增長的發(fā)展態(tài)勢，然而其服務量占比較公立醫(yī)院還存在較大差距[1]。醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院可持續(xù)生存與發(fā)展的基礎，是醫(yī)院核心競爭力的體現(xiàn)。很多社會辦醫(yī)院在飛速發(fā)展的同時，缺乏對醫(yī)療質(zhì)量的關注，嚴重影響患者對社會辦醫(yī)院的接受程度，整個社會辦醫(yī)院也將面臨信任危機[2]。本研究通過文獻綜述和現(xiàn)場調(diào)研，分析我國二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題，進而為加強社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和構建科學、有效的社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系提出合理可行的政策建議。

1 文獻選取和調(diào)研對象

1.1 文獻研究

采用文獻研究法，對2015年1月—2018年12月我國二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展和監(jiān)管情況的有關文獻進行系統(tǒng)的梳理和總結，了解我國二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的現(xiàn)狀，收集二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基本情況、存在的問題、面臨的困難等內(nèi)容。

1.2 現(xiàn)場調(diào)研

了解我國二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，包括醫(yī)療質(zhì)量管理體系的組織架構、質(zhì)量標準體系的建立、質(zhì)量持續(xù)改進情況、醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理以及質(zhì)量監(jiān)管體系等內(nèi)容，深入分析其組織管理的模式和醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展的基本情況、存在的問題以及在醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展過程中具有創(chuàng)新性、適宜性、可行性的做法，在此基礎上提出加強社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和構建科學、有效的二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系提出合理可行的政策建議。

根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、地域分布、二級以上社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展的情況，本研究選取廣東省和北京市作為調(diào)研地區(qū)，其中廣東省共調(diào)研社會辦醫(yī)院5家，北京市共調(diào)研3家。調(diào)研的主要方式為專題小組討論、個人深度訪談等。

2 我國社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀

近年來，在政府主導、行業(yè)推動和醫(yī)務人員的不懈努力下，我國許多地區(qū)對社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查結果都顯示，社會辦醫(yī)院諸多違規(guī)行為得到了控制，醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高，但與公立醫(yī)院相比仍有較大差距。

2.1 醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀

社會辦醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理總體來說存在良莠不齊的現(xiàn)象。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構：體系較完備的社會辦醫(yī)院，成立有院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系，設有專門承擔質(zhì)量管理的職能部門，配備專職質(zhì)控人員。體系不完備的醫(yī)院則三級架構不完善，沒有專職承擔質(zhì)量管理的職能部門，無專職質(zhì)控人員。此外，部分醫(yī)院還存在由于各層級質(zhì)量管理職責不夠明確，在開展具體工作時，不能嚴格兌現(xiàn)獎懲，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組有名無實等情況，同時也缺乏吸引患者參與質(zhì)量管理的具體措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量標準體系：社會辦醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量評價大部分應用我國或當?shù)仡C布的二級/三級綜合醫(yī)院評審標準，個別醫(yī)院選擇國際標準化組織（international organization for standardization，ISO）9000族質(zhì)量標準體系和美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會（joint commission international，JCI）質(zhì)量標準體系評價標準進行管理。醫(yī)院結合標準體系分別制定院級、部門級和科室級可操作性的指標，通過績效考核與個人的工資、獎金掛鉤，實行責任層層分解，各負其責。也有少數(shù)醫(yī)院的質(zhì)量意識比較淡薄， 對其重要性缺乏足夠的認識，以致醫(yī)療質(zhì)量標準體系、操作流程等不完善。

（3）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進：多數(shù)社會辦醫(yī)院能夠應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制等現(xiàn)代化的質(zhì)量控制方法、手段以及PDCA循環(huán)、品管圈等質(zhì)量管理工具進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，但理論和實踐運用也存在較大差異。以醫(yī)院臨床路徑管理方法為例，受調(diào)研的醫(yī)院2016年臨床路徑開展率為22.4%～38.77%，平均25%，較國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計的“截至2017年第一季度，全國88.5%的公立醫(yī)院開展了臨床路徑管理工作”相比仍有很大距離[3]。質(zhì)量管理工具應用方面，較多醫(yī)院只運用PDCA循環(huán)、品管圈工具進行持續(xù)改進，管理的重點主要是?？浦笜说谋O(jiān)測，應用根本原因分析、災害脆弱性分析、失效模式與效應分析等多種工具的醫(yī)院較少。

（4）醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理：運用信息化的手段，可以在不同科室之間及時有效的分析醫(yī)療管理信息，從而修補醫(yī)療質(zhì)量漏洞。研究發(fā)現(xiàn)，大部分社會辦醫(yī)院的信息系統(tǒng)僅局限于財務和基本醫(yī)療服務流程上的管理，不良事件上報和臨床路徑管理等功能均未開發(fā)，少部分醫(yī)院雖建立了醫(yī)療質(zhì)量相關數(shù)據(jù)庫，能夠進行部分指標的自動收集統(tǒng)計，但是分析能力較弱，且大部分指標還需要通過手工填報的方式收集。也有醫(yī)院的信息化程度可以與公立醫(yī)院相媲美，但是多數(shù)社會辦醫(yī)院的信息系統(tǒng)不能夠為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供技術支撐。

（5）質(zhì)量管理結果的運用與人員培訓：社會辦醫(yī)院能夠主動將質(zhì)量管理的結果應用于科室的績效考核，根據(jù)質(zhì)控數(shù)據(jù)的達標情況給予一定的獎勵或懲罰，以此來推動質(zhì)量管理制度的落實，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。部分醫(yī)院還設有醫(yī)療質(zhì)量管理相關項目，醫(yī)院通過每年組織評比活動給予項目團隊一定獎勵。社會辦醫(yī)院整體比較重視人員培訓，培訓主要由醫(yī)務部和護理部開展，包括科室管理干部培訓、新員工培訓、管理工具的培訓、應急演練培訓等內(nèi)容。部分醫(yī)院還會根據(jù)員工自身特點，為其制定發(fā)展規(guī)劃，每年底由質(zhì)量管理辦公室制定下一年度的質(zhì)量管理培訓計劃。

2.2 醫(yī)院外部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管現(xiàn)狀

目前，社會辦醫(yī)院接受外部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的次數(shù)雖然不多，但醫(yī)院整體對外部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管在改善醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全方面的積極促進作用全部給予了充分肯定。

（1）衛(wèi)生監(jiān)督體系：由衛(wèi)生監(jiān)督體系組織的檢查是社會辦醫(yī)院接受較多的監(jiān)督管理，每年次數(shù)在2～3次，內(nèi)容主要包括專業(yè)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)規(guī)范、院感、放射管理等工作開展是否有違反法律規(guī)定的行為和情況。受調(diào)查醫(yī)院表示，衛(wèi)生監(jiān)督的檢查執(zhí)法較為嚴格，其中多數(shù)醫(yī)院認為衛(wèi)生監(jiān)督部門的監(jiān)管對待社會辦醫(yī)院的態(tài)度與公立醫(yī)院一視同仁，不存在“故意為難的”情況，也有少數(shù)醫(yī)院表示個別問題衛(wèi)生監(jiān)督部門的執(zhí)法尺度對待社會辦醫(yī)院要嚴于公立醫(yī)院，存在一定的不公平性，如出現(xiàn)醫(yī)療安全管理方面的問題時，對于公立醫(yī)院可能給予批評，對于社會辦醫(yī)院可能會給予關閉的處罰。

（2）醫(yī)療質(zhì)量控制體系：目前我國成立有30余個國家級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，各省、市、縣三級質(zhì)控網(wǎng)絡也在不斷建立、完善、成熟，社會辦醫(yī)院接受各個專業(yè)質(zhì)控中心的監(jiān)督管理也逐漸增多，多數(shù)社會辦醫(yī)院表示，單純的執(zhí)法監(jiān)督對醫(yī)療質(zhì)量起到的是保障作用，專業(yè)性更強的醫(yī)療質(zhì)量控制體系監(jiān)管對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量促進和?？颇芰λ教嵘饔酶蟆?/p>

（3）醫(yī)院評審體系：醫(yī)院評審體系建立時間較衛(wèi)生監(jiān)督和醫(yī)療質(zhì)量控制體系較早，同時也是較為綜合和全面的評價體系[4]。參加過醫(yī)院等級評審、復審的社會辦醫(yī)院表示，這種多維度、以現(xiàn)場評價為主的方式對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進具有積極作用。部分醫(yī)院也表示，國家頒布的評審標準不夠細化，缺乏對學科病種和技術的要求，醫(yī)院真正執(zhí)行時可操作性不強。以中西醫(yī)結合為特色的綜合性醫(yī)院也談到，同時落實《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級中西醫(yī)結合評審標準》的要求存在一定困難，希望專家能夠在指出問題的同時更多地給予社會辦醫(yī)院指導。

（4）其他監(jiān)管體系：除上述三個體系外，部分社會辦醫(yī)院還接受政府授權的一些專業(yè)監(jiān)管機構和上級集團公司的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。一些醫(yī)院也積極參加衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會組織的醫(yī)療質(zhì)量評估、評比活動，如中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會主辦的創(chuàng)建全國誠信民營醫(yī)院活動。行業(yè)協(xié)會通常會更加結合社會辦醫(yī)特點，通過有別于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量指標對其進行評估和指導[5]。醫(yī)療保險的監(jiān)管和社會監(jiān)督也在社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進過程中起到了很好的促進作用。受調(diào)查醫(yī)院表示，獨立于政策制定部門和服務提供者外的第三方機構在監(jiān)管上顯得更加公正、公平，但專家隊伍中來自社會辦醫(yī)院的管理者和專家仍比較缺乏。

3 我國社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題

3.1 自身管理不完善

主要體現(xiàn)在部分醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構、標準體系以及管理制度不完善等方面。目前我國社會辦醫(yī)院面臨無序競爭的問題[6]，部分機構定位不準確，在盲目追求經(jīng)濟利益的同時，對質(zhì)量控制投入較少，缺少承擔醫(yī)療質(zhì)量管理工作的職能部門和質(zhì)量控制人員，核心制度不完善，醫(yī)院質(zhì)量控制工作缺失，勢必無法保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，導致社會對其信任度較低。另一方面，部分社會辦醫(yī)院雖有相關組織架構和規(guī)章制度，但存在核心制度和質(zhì)量規(guī)范執(zhí)行不夠嚴格的現(xiàn)象，例如不夠重視院內(nèi)會診制度、醫(yī)院感染和安全檢測意識薄弱等，缺少真正貫徹落實的管理，醫(yī)療質(zhì)量亦很難得到提高。

3.2 信息化建設發(fā)展滯后

信息化建設是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)大部分社會辦醫(yī)院的信息化建設都低于國家要求，信息化水平滯后，醫(yī)療質(zhì)量相關的質(zhì)控數(shù)據(jù)只能靠人工收集，還不能實現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的及時分析和反饋，系統(tǒng)尚不能達到輔助醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作的層次。這也嚴重制約了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療不良事件上報以及臨床路徑等工作的開展。

一方面，雖然醫(yī)院對于信息系統(tǒng)的重視程度較高，也在不斷穩(wěn)步增加信息化建設投入，但是鑒于投入較大，社會辦醫(yī)院又缺少國家財政支持，醫(yī)院在保證自身建設和發(fā)展的情況下，很難維持信息化的快速發(fā)展。另一方面，目前在醫(yī)院就診的患者數(shù)量少，住院患者的病案信息由工作人員手工操作就能滿足職能科室需求，信息化能夠帶來的規(guī)模效應尚不明顯。同時，在進行同級別醫(yī)院之間對比和分析時，由于不能全面獲得國家級層面的質(zhì)控數(shù)據(jù)，導致對應的指標參考值無法獲得，因此也無法找到標桿性的方向進行質(zhì)量比較和提升。

3.3 外部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管不足

目前，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管重點還是放在地區(qū)的公立醫(yī)院上，對社會辦醫(yī)院的監(jiān)管力度不夠，2010—2013年長沙市對轄區(qū)內(nèi)1 550家社會辦醫(yī)療機構監(jiān)管情況調(diào)查顯示，該地區(qū)社會辦醫(yī)的監(jiān)管力度占12%，監(jiān)管引導占5%，公立醫(yī)院占88%，監(jiān)管指導占95%，后兩項高于前兩項[7]。此外，外部監(jiān)管的手段也較為單一，除了對準入和常規(guī)項目的審批外，缺乏有效的過程評價及監(jiān)督，對醫(yī)院的監(jiān)管引導不足，這些也造成醫(yī)院對于質(zhì)量管理的執(zhí)行力不高。再有，要求醫(yī)療機構信息上報的工作對于社會辦醫(yī)院也沒有硬性要求，社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信息公開力度不夠，群眾對于醫(yī)院的違規(guī)行為沒有舉報、投訴等渠道[8]，社會力量參與監(jiān)督不足，造成對社會辦醫(yī)院的社會監(jiān)督缺位。雖然目前我國各種各類醫(yī)療行業(yè)協(xié)會眾多，但其在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系中真正作用的發(fā)揮仍需進一步加強。

3.4 社會辦醫(yī)院專業(yè)人才缺乏

目前制約社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一個關鍵因素在于專業(yè)人才缺乏，主要體現(xiàn)在一線人員流動性較大、專業(yè)質(zhì)控人員缺乏以及培訓不足三個方面。與同級別公立醫(yī)院相比，社會辦醫(yī)院收入并不占優(yōu)勢，再加上公立醫(yī)院優(yōu)勢資源相對集中，學科發(fā)展平臺較好，故成為人員的主要流向，這不僅影響社會辦醫(yī)院后續(xù)學科發(fā)展，也導致醫(yī)療質(zhì)量難以保證[9]。

此外，存在部分人員將社會辦醫(yī)院作為技術培訓基地，選擇在剛畢業(yè)沒有經(jīng)驗并且無資格證書的情況下在醫(yī)院進行實踐操作2～3年，取得執(zhí)業(yè)證書并且技術嫻熟之后便另謀高就，這也在一定程度上浪費了社會辦醫(yī)院的資源，造成專業(yè)質(zhì)控人員缺乏，無法有效開展醫(yī)院質(zhì)量管理。再加上大多數(shù)社會辦醫(yī)院只注重短期收益，對于人員的培訓投入較少，人員對質(zhì)控管理和相關政策法規(guī)了解程度不足，也因此存在對于質(zhì)控數(shù)據(jù)的理解不清晰的問題，無法根據(jù)質(zhì)控結果進行量化考核，阻礙了醫(yī)院的業(yè)務水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

4 加強社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的政策建議

當前我國社會辦醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理中仍然存在一些問題，亟需進行完善和改進。

第一，完善社會辦醫(yī)院內(nèi)部管理，構建完備的三級質(zhì)量控制管理體系。醫(yī)院除了成立質(zhì)量管理體系和各質(zhì)量管理委員會之外，還需不斷完善管理制度和標準，制度年度醫(yī)療質(zhì)量改進工作方案，并就需要解決的問題逐一突破。另外，應加強醫(yī)院內(nèi)部的績效考評機制，進行日常質(zhì)量監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，嚴格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，提升人員的質(zhì)量管理和安全意識。

第二，推動社會辦醫(yī)院信息化發(fā)展。一方面，政府應加強對社會辦醫(yī)院的財政投入，彌補其信息化建設不足的問題；另一方面，應進一步增加全國醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的可及性，以便醫(yī)院對一些簡要的數(shù)據(jù)進行比較和分析，更好地識別改進方向，從而推動醫(yī)院在臨床質(zhì)量和患者服務上的持續(xù)改進，推動醫(yī)院的精細化管理，切實起到質(zhì)量數(shù)據(jù)方向性標桿性的指引作用。

第三，加強社會辦醫(yī)院外部質(zhì)量監(jiān)管。在監(jiān)管模式上，需要注重政府監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管相結合，提升監(jiān)管效果。國家需要加強對社會辦醫(yī)院的行政監(jiān)管，把其質(zhì)量管理納入到整體國家質(zhì)控體系，加強對社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信息的分析，對社會辦醫(yī)院和公立醫(yī)院實行同質(zhì)化管理。同時，政府及衛(wèi)生行政部門應該將等級評審和職稱評審交給第三方，吸納社會辦醫(yī)院專家加入評審隊伍，以保證其評價的公平性。

第四，推動社會辦醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)。對于專業(yè)型質(zhì)控人員短缺問題，可以參考國外學科設置模式，即在獲得一定的工作和基礎經(jīng)驗后在進行管理學科的學習，改變職能科室醫(yī)院需由臨床人員補充的現(xiàn)狀。另外，政府及衛(wèi)生行政部門可以適當放寬社會辦醫(yī)院在限制類技術、新技術審批、人才職稱晉升等方面的限制，提供更加優(yōu)惠和便利的政策，幫助社會辦醫(yī)院留住相應的人才。再有，社會辦醫(yī)院也應重視對于自身醫(yī)療人才的系統(tǒng)培養(yǎng)，提高其業(yè)務水平。

最后，社會辦醫(yī)院作為公立醫(yī)院的補充，應該明確自己的定位，積極做好高端化、?？苹?、個體化的醫(yī)療服務。另外，社會辦醫(yī)院機制也要靈活，要本著切實為患者解決問題的心態(tài)，力爭用技術立足，提高臨床療效和醫(yī)療質(zhì)量[10]，特別是哪些對患者真正重要的療效指標，產(chǎn)生真正有價值的醫(yī)療服務，提升社會辦醫(yī)院的行業(yè)影響力和患者認可度，與公立醫(yī)院一同形成全面推進健康中國建設的最大合力。