薛燕雄 趙 昕

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科中心，南寧市 530021)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，居世界不可逆性致盲眼病第二位[1]，尤以增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)為甚，微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療改善了該病的預(yù)后，但仍存在術(shù)中與術(shù)后易出血、發(fā)生醫(yī)源性裂孔、手術(shù)時(shí)間長等難題。我們圍術(shù)期使用抗VGEF(雷珠單抗)抑制血管滲漏，減少術(shù)中、術(shù)后出血，減輕黃斑水腫，縮短手術(shù)時(shí)間，結(jié)合精細(xì)有效的術(shù)前評(píng)估、注藥護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及健康教育等方面護(hù)理，療效顯著?，F(xiàn)將觀察結(jié)果及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對(duì)象為我院2016年1月至2017年3月診斷為PDR的40例(40眼)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組各20例(20眼)。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 觀察組術(shù)前3 d行玻璃體腔注射抗VEGF藥物雷珠單抗0.5 mg，對(duì)照組術(shù)前不進(jìn)行抗VEGF藥物治療。所有患者均進(jìn)行25G+微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合術(shù)中532激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，最后根據(jù)眼部情況選擇硅油/空氣/灌注液填充。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 按玻璃體切除術(shù)的常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，具體為：①術(shù)前評(píng)估：DR患者易出現(xiàn)害怕、恐懼等心理，通過科學(xué)的護(hù)理措施可有效提高患者治療效果[2]。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者病情、心理、文化背景、精神狀態(tài)等進(jìn)行全面評(píng)估，主動(dòng)向患者及家屬講解玻璃體切割和玻璃體腔注藥目的，消除其恐懼和顧慮，做到醫(yī)、護(hù)、患及家屬全面配合。尤其強(qiáng)調(diào)眼內(nèi)注藥的費(fèi)用問題，術(shù)前的詳細(xì)說明可有效避免在后續(xù)治療中發(fā)生不必要的誤解。②術(shù)前血糖控制：遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療和護(hù)理，恪守用藥時(shí)間，注射治療時(shí)做好皮下注射部位的保護(hù)，了解血糖狀況以防止夜間低血糖發(fā)生，如血糖異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)前血糖控制在<8.5 mmol/L，餐后2h血糖<11.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。向患者講解控制飲食的重要性。③體位訓(xùn)練：術(shù)前向患者清楚示范規(guī)范的床上俯臥位、頭低坐位、頭低站位及左右側(cè)位，指導(dǎo)患者練習(xí)。④注藥的護(hù)理：患者要經(jīng)歷兩次手術(shù)治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重溝通，加強(qiáng)知識(shí)教育，告知其注藥和玻璃體手術(shù)的目的及術(shù)中操作流程。術(shù)中嚴(yán)格查對(duì)制度和無菌操作，取藥和注藥采用不同針頭，必須排出針管內(nèi)空氣，緩緩注入，注藥后嚴(yán)密觀察眼壓、視力等變化，在醫(yī)生指導(dǎo)下告知患者注藥后可出現(xiàn)黑影等情況。術(shù)中指導(dǎo)患者術(shù)眼朝醫(yī)護(hù)人員指定方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球并保持固定不動(dòng)，患者術(shù)中想咳嗽、咳痰時(shí)，先報(bào)告醫(yī)生暫停操作，以免注藥、玻璃體切割及激光時(shí)誤傷眼球。⑤術(shù)后護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征及血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。觀察術(shù)眼敷料包扎情況，保持敷料干燥、清潔，若有滲血、潮濕或松脫，及時(shí)更換。研究顯示，術(shù)后長期高血糖或血糖波動(dòng)大均可能加重PDR的病情，影響視力[3]。根據(jù)血糖水平指導(dǎo)患者進(jìn)行日常飲食，每日飲水量保持在前一日尿量的基礎(chǔ)上增加約500 mL，以利于代謝廢物的排出。為防止低血糖發(fā)生，根據(jù)監(jiān)測的數(shù)值讓患者在三餐主食中攝取70%,在兩餐間隔加餐，能有效防治低血糖發(fā)生[4]。玻璃體切割術(shù)后根據(jù)手術(shù)室交班的體位牌和術(shù)后醫(yī)囑給患者正確的體位指導(dǎo)。術(shù)后需俯臥位或頭低坐位時(shí)，用U型枕或海綿圈減少患者長時(shí)間被動(dòng)體位的不適感。對(duì)于高齡及伴有心肺疾病的患者需定時(shí)協(xié)助變更體位，并注意生命體征的變化[5]?？山ㄗh患者采用坐、俯、站、頭低位交替進(jìn)行休息，每天保持治療體位累計(jì)8 h以上。⑥預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 ：術(shù)中采用氣體或硅油填充的患者，早期眼壓偏高屬正常反應(yīng)，如患者疼痛不明顯，光感存在，可以不處理。注意觀察眼壓，一旦出現(xiàn)光感消失，立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后避免劇烈嘔吐、咳嗽、打噴嚏及便秘等，以免術(shù)眼再次出血。糖尿病患者因角膜內(nèi)皮功能下降及特殊體位眼部血液循環(huán)障礙，故應(yīng)積極防治感染，保持眼部清潔，換藥過程要嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后點(diǎn)散瞳藥時(shí)需注意觀察瞳孔的變化，如出現(xiàn)瞳孔不規(guī)則或瞳孔不能散大時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處置[6]。⑦出院指導(dǎo)及隨訪：指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)測血糖。每日保持俯臥位或頭低位仍需8 h以上，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月復(fù)查1次，3～6個(gè)月每月復(fù)查1次。如有視力突然下降及眼前出現(xiàn)黑影、視物變形及眼紅腫疼痛應(yīng)及時(shí)就診。

1.4 觀察指標(biāo)及療效分析 記錄手術(shù)時(shí)間、醫(yī)源性裂孔率、電凝次數(shù)以及術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力(BCVA)，評(píng)定兩組患者出院前的護(hù)理滿意度，分為滿意、基本滿意與不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中醫(yī)源性裂孔率、電凝次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)中觀察指標(biāo)比較

2.2 BCVA比較 隨訪6～11個(gè)月，兩組患者術(shù)后視力均有提高，觀察組術(shù)后最佳矯正視力BCVA平均字母數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月BCVA比較 (x±s)

2.3 護(hù)理滿意度比較 觀察組對(duì)護(hù)理工作的滿意度95.0%(19/20)，優(yōu)于對(duì)照組的85.0%(17/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意率比較

3 討 論

由于PDR患者的視網(wǎng)膜增殖膜新生血管和視網(wǎng)膜新生血管混合交織，行玻璃體切割手術(shù)時(shí)，可牽拉新生纖維化血管，剝離纖維血管膜時(shí)容易出血，嚴(yán)重影響手術(shù)視野；也有術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔的風(fēng)險(xiǎn)，最終影響術(shù)后視力恢復(fù)[7]。雷珠單抗與VEGF受體結(jié)合防止并阻礙血管受體在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的相互作用，阻止血管內(nèi)皮增生，減少了視黃斑區(qū)血管的滲漏和脈絡(luò)膜新生血管的生成[8]。圍術(shù)期全程實(shí)施精細(xì)的護(hù)理，可以樹立患者治療信心，改善患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少眼部充血；聯(lián)合25G+微創(chuàng)玻璃體切割可單獨(dú)完成切、分、拉、剪等操作，可減少器械更換，免去器械反復(fù)進(jìn)出眼球，減少術(shù)中、術(shù)后損傷視網(wǎng)膜和出血的危險(xiǎn)[9]，特別是可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)中的身心壓力，讓患者的滿意度更高。

手術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、挽救視功能唯一有效的方法，雷珠單抗聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切割治療PDR使玻璃體切割手術(shù)更安全。在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)上的精細(xì)護(hù)理，可以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。注意血糖的控制，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，為患者提供安全、有效的心理支持及護(hù)理幫助，對(duì)促進(jìn)康復(fù)和提高患者滿意度有重要作用。