王洪波 曹永軍 余利軍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院胸外科，烏海市 016000)

肺小結(jié)節(jié)病變的手術(shù)治療是現(xiàn)代肺外科臨床工作的重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[1]。隨著高分辨率螺旋CT廣泛應(yīng)用于肺部腫瘤的早期篩查，肺小結(jié)節(jié)病變的檢出率明顯提高。通常認(rèn)為直徑<3 cm的類(lèi)球狀病灶，影像學(xué)具有純磨玻璃病變、混雜磨玻璃病變、實(shí)性病變等形態(tài)，病理表現(xiàn)為不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)癌、早期浸潤(rùn)癌類(lèi)型等，均可稱(chēng)為肺小結(jié)節(jié)。胸腔鏡作為現(xiàn)代胸外科微創(chuàng)治療的代表技術(shù)，對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診斷和治療均起到重要作用。本研究選取單中心68例單發(fā)肺小結(jié)節(jié)患者，分別采用胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)切除進(jìn)行治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2015年至2017年本院胸外科收治的單發(fā)肺小結(jié)節(jié)患者96例，根據(jù)“中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)”[2]制訂納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高分辨率螺旋CT胸部影像結(jié)果診斷為單發(fā)肺小結(jié)節(jié)；②無(wú)全身淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)胸部繼發(fā)腫瘤病史；④術(shù)中行快速冰凍病理檢查明確病變性質(zhì)；⑤患者心肺等重要臟器功能正常，可耐受腫瘤切除或根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變直徑>3 cm或有明確病理診斷為肺癌Ⅲ、Ⅳ期者；②胸部繼發(fā)病變或多結(jié)節(jié)病變者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終共有68例入選本研究，并根據(jù)手術(shù)方式不同分為胸腔鏡組和開(kāi)胸組。其中胸腔鏡組36例，男20例，女16例，年齡45～82(59.2±4.4)歲；肺中央型結(jié)節(jié)13例，肺周?chē)Y(jié)節(jié)23例。開(kāi)胸組32例，男19例，女13例，年齡51～78(61.2±4.5)歲；中央型結(jié)節(jié)9例，肺周?chē)Y(jié)節(jié)23例。兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)大小及位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 單發(fā)肺小結(jié)節(jié)病患者入院后進(jìn)入臨床路徑管理，即兩組的圍術(shù)期處置相同，術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后護(hù)理一致。胸腔鏡組行雙腔氣管插管，采取靜脈復(fù)合麻醉，胸腔鏡觀察孔位于患側(cè)腋中線第 7肋間；操作孔位于患側(cè)腋前線第4肋間和肩胛下線第9肋間。對(duì)于肺周?chē)筒∽冃g(shù)前未明確病理診斷的患者，通過(guò)術(shù)前定位標(biāo)志或直接觸摸確定病變部位，術(shù)中楔形切除(用內(nèi)鏡切割縫合器距離病變2 cm以上)，病變組織迅速行冰凍病理檢驗(yàn)，根據(jù)報(bào)告結(jié)果制定下一步方案。術(shù)前已經(jīng)高度懷疑或明確惡性腫瘤者，行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。開(kāi)胸組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，行胸壁小切口(10 cm左右)或標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口(25 cm左右)；麻醉、插管、體位與胸腔鏡組一致，肺部病變處理原則也與胸腔鏡組一致。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后麻醉清醒后拔除氣管插管，返回病房監(jiān)護(hù)室。常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥支持治療，吸氧和霧化吸入。術(shù)日至術(shù)后第2天使用抗生素，全組患者均不使用止血藥物。每日更換胸腔引流瓶鹽水，記錄每日引流量。術(shù)后第2天行床旁X線胸片檢查，觀察術(shù)側(cè)余肺膨脹和引流情況。根據(jù)患者恢復(fù)情況，停重癥監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)下床活動(dòng)和拔除胸腔引流管，拔管后1～2 d可出院，定期門(mén)診隨診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔引流時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；統(tǒng)計(jì)發(fā)生肺不張、肺實(shí)變、肺部感染、積液包裹等并發(fā)癥，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者疼痛情況，疼痛評(píng)分采取數(shù)字評(píng)定量表法(NRS)。兩組患者于術(shù)后第1天行疼痛評(píng)估，用0～10代表不同程度的疼痛，其中以7～9為重度疼痛。重度疼痛率=重度疼痛例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔引流時(shí)間均少于開(kāi)胸組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 胸腔鏡組發(fā)生肺部感染1例，包裹性胸腔積液1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%(2/36)，經(jīng)抗感染及胸穿抽液對(duì)癥處理后治愈。開(kāi)胸組發(fā)生肺部感染2例，包裹性胸腔積液3例，肺實(shí)變并不張2例，胸腔內(nèi)遲發(fā)型出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%(9/32)，行抗感染、胸穿抽液或閉式引流、支氣管鏡吸痰對(duì)癥處理后治愈。胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)胸組(χ2=6.364，P=0.012)。

2.3 術(shù)后疼痛情況比較 胸腔鏡組重度疼痛2例，占5.56%，開(kāi)胸組重度疼痛21例，占65.63%。胸腔鏡組重度疼痛率明顯低于開(kāi)胸組(χ2=27.310，P<0.001)。

3 討 論

肺癌的發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位，其總體5年生存率僅15%左右。因預(yù)后較差，是公認(rèn)的嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一[3]。已有研究指出肺癌治療的預(yù)后與腫瘤診斷發(fā)現(xiàn)的早晚相關(guān)，如果能夠早期診斷治療，其術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上。隨著人們對(duì)自身健康意識(shí)的提升、體檢和普查的重視及高分辨率螺旋CT的普及應(yīng)用，肺孤立性小結(jié)節(jié)病變?cè)絹?lái)越多地被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，孤立性肺小結(jié)節(jié)中早期肺癌可占到33%～60%。以往經(jīng)驗(yàn)對(duì)孤立性小結(jié)節(jié)的治療存在著一定的爭(zhēng)議，因?yàn)槠渲杏幸恍榱夹圆∽?，因此有學(xué)者認(rèn)為暫時(shí)難以明確診斷者可以密切觀察隨訪。隨診過(guò)程中如果病變發(fā)生惡變表現(xiàn)，再行手術(shù)治療。但目前專(zhuān)家共識(shí)明確小結(jié)節(jié)病變應(yīng)及早明確診斷。一旦發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)，即使良性病變的可能性大,也要盡早手術(shù)治療[3]。

胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代胸外科最具代表性的先進(jìn)技術(shù)，能夠明顯減少傳統(tǒng)開(kāi)胸對(duì)胸壁的損傷，且不離斷肌肉，對(duì)肋間神經(jīng)刺激輕微，可有效防止術(shù)后胸壁皮膚感覺(jué)障礙。同時(shí)，胸腔鏡具有局部顯微放大功能，尤其在處理血管、神經(jīng)時(shí)體現(xiàn)。30°鏡頭在胸腔內(nèi)觀察無(wú)死角，利于更好地探察胸頂部病變和高位縱隔淋巴結(jié)，在根治性清掃手術(shù)上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和先進(jìn)手術(shù)器械的更新，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已逐漸應(yīng)用于胸外科各個(gè)范疇和領(lǐng)域。在肺小結(jié)節(jié)的診療中，胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，公認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)病變手術(shù)首選的術(shù)式[4]。本組病例中在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔引流時(shí)間均少于開(kāi)胸組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及重度疼痛率均低于開(kāi)胸組(P<0.05)。提示臨床應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)可縮短手術(shù)用時(shí)，且損傷小、患者痛苦小、安全性高、患者下床早，利于康復(fù)，對(duì)比較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[5]。

但胸腔鏡因其二維的視野和缺少觸覺(jué)反饋的局限性，對(duì)于較小或胸膜下較深的肺小結(jié)節(jié)病變術(shù)中準(zhǔn)確快速的定位上具有一定困難。肺小結(jié)節(jié)病變的定位技術(shù)是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，也是保障胸腔鏡手術(shù)順利完成的關(guān)鍵[6]。筆者認(rèn)為，對(duì)直徑<1 cm的小結(jié)節(jié)病變，特別是純磨玻璃病變，質(zhì)地接近正常肺組織，或胸膜下深部病灶，考慮術(shù)中探察或術(shù)中捫及困難者，術(shù)前1 h可在CT引導(dǎo)下行穿刺病灶定位。筆者常用cook彈簧圈和注射生物蛋白膠的方法，均能較好地解決病灶定位的問(wèn)題。對(duì)較大或?qū)嵭?、表淺的病灶，可以采取術(shù)中定位的方式。術(shù)中要做到雙腔管位置精確，實(shí)施單肺完全萎縮，可以充分觀察肺表面有無(wú)局部隆起和凹陷，或胸膜皺縮，使用卵圓鉗劃過(guò)有頓挫感或硬節(jié)感。若仍難以確定，可以牽拉病灶附近組織至操作孔，通過(guò)手指觸摸來(lái)準(zhǔn)確定位。應(yīng)用上述方法，筆者在胸腔鏡組的所有患者均能夠準(zhǔn)確快速定位。

胸腔鏡手術(shù)應(yīng)建立在熟悉的胸腔解剖和熟練技術(shù)操作上。手術(shù)中仔細(xì)分離胸腔內(nèi)粘連，耐心輕柔地游離處理肺血管，切忌莽撞沖動(dòng)，導(dǎo)致難以處理的出血，或造成中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或危及患者生命安全的后果，加大患者的風(fēng)險(xiǎn)，違反了微創(chuàng)的初愿和原則[7]。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為肺小結(jié)節(jié)病變的首選手術(shù)方式，在早期肺部腫瘤的治療上具有重要地位，效果確切，安全可行，值得臨床推廣。