韋善平 覃 歡 胡 宗

(廣西壯族自治區(qū)大化縣人民醫(yī)院骨科，大化縣 530800)

隨著我國人口老齡化加劇，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率也逐漸增高[1]。股骨粗隆間骨折是骨折點位于小轉(zhuǎn)子水平線與股骨頸基底部之間的骨折，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，較小的外力即可造成老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生。股骨粗隆間骨折通常采用手術(shù)治療，而老年股骨粗隆間骨折患者往往伴有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，因此，需要采用合適的手術(shù)方式以減少創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后，但具體選擇何種術(shù)式治療目前仍存在爭議[2]。本研究比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的療效，擬為老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月至2017年7月我院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者，年齡均≥60歲，均為新鮮閉合性骨折，骨盆正側(cè)位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片檢查及CT影像學(xué)檢查確診為單側(cè)股骨粗隆間骨折，排除病理性骨折、陳舊性或開放性骨折、合并嚴(yán)重心腦肺功能障礙、精神異常及合并其他部位骨折等情況。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為PFNA組44例和DHS組42例，其中PFNA組男26例，女18例，年齡60～87(72.53±4.16)歲，左側(cè)21例，右側(cè)23例；傷后至手術(shù)時間2～7.5(5.25±1.18)d；致傷原因：跌摔傷25例，交通事故傷14例，高處墜落傷5例；骨折類型按Evans-Jensen標(biāo)準(zhǔn)[3]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例；合并冠心病12例、糖尿病7例、肺部疾病6例。DHS組男25例，女17例，年齡61～87(72.81±4.52)歲，左側(cè)20例，右側(cè)22例；傷后至手術(shù)時間2～7(5.16±1.24)d；致傷原因：跌摔傷23例，交通事故傷13例，高處墜落傷6例；骨折類型按Evans-Jensen標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例；合并冠心病11例、糖尿病8例、肺部疾病6例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、傷后至手術(shù)時間、骨折部位、Evans-Jensen分型及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨或皮膚牽引，完善各項術(shù)前檢查，有合并基礎(chǔ)疾病者請相關(guān)科室會診并治療，待患者基礎(chǔ)疾病病情平穩(wěn)后進行評估，達到手術(shù)要求方可進行手術(shù)。①PFNA組患者采用PFNA進行手術(shù)治療：采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，墊高患側(cè)臀部，在C 形臂X線機透視下進行牽引閉合，骨折復(fù)位滿意后，在患肢大腿外側(cè)自股骨大粗隆頂點2 cm處向遠側(cè)做一個長約6 cm切口，用食指鈍性分離探及股骨大粗隆頂點，以大粗隆頂點中央或偏前外側(cè)方為進針點，C形臂X線機透視下將導(dǎo)針鉆入近端髓腔，用空心鉆頭沿導(dǎo)針擴大髓腔，根據(jù)髓腔大小沿導(dǎo)針插入合適的PFNA主釘，C形臂X線機透視下確定主釘深度和位置滿意(主釘末端位置平大粗隆頂點為滿意)。經(jīng)定位好的瞄準(zhǔn)器插入套筒，由套筒插入股骨頸導(dǎo)針，明確導(dǎo)針位置后擴孔，插入合適長度的螺旋刀片，經(jīng)遠端瞄準(zhǔn)器擰入遠端鎖釘。手術(shù)完成后沖洗術(shù)區(qū)，確定無活動性出血，常規(guī)留置負壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。②DHS組患者采用DHS進行手術(shù)治療：采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，在C形臂X線機透視下進行牽引，復(fù)位滿意后，在患肢大腿外側(cè)自股骨大粗隆頂點向下做一個長約10 cm切口，顯露骨折端并清理，進一步調(diào)整、復(fù)位骨折。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將一枚導(dǎo)針向股骨頭頸方向鉆入，透視下明確導(dǎo)針位置滿意(導(dǎo)針位于股骨頸及頭中心或偏下少許為滿意)后，測定導(dǎo)針深度，擴孔，擰入合適的DHS螺釘，置入DHS鋼板，調(diào)整好鋼板位置后，擰入相應(yīng)螺釘對鋼板進行加壓固定，提高骨折端穩(wěn)定性。手術(shù)完成后沖洗術(shù)區(qū)，確定無活動性出血，常規(guī)留置負壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量[術(shù)中出血量=(含血紗布重量-干凈紗布重量)/1.05]、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負重時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥(切口感染、肺部栓塞、繼發(fā)性股骨大粗隆骨折及內(nèi)固定物松動或切出等)發(fā)生情況。術(shù)后6個月采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能：總分100分，其中<70分為差、70～79分為中、80～89分為良、90～100分為優(yōu)[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 PFNA組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負重時間、骨折愈合時間均短于或少于DHS組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生切口感染、肺部栓塞、繼發(fā)性股骨大粗隆骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個月，PFNA組無髖內(nèi)翻畸形、螺釘切出等并發(fā)癥發(fā)生，DHS組出現(xiàn)2例髖內(nèi)翻畸形、1例螺釘切出、1例主釘退釘，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組(χ2=4.395，P=0.036)。

2.3 術(shù)后Harris評分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后6個月，PFNA組Harris評分為(86.79±7.16)分，DHS組Harris評分為(77.58±5.62)分，PFNA組Harris評分高于DHS組(t=6.617，P<0.001)。PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.45%(41/44)，DHS組為80.95%(34/42)，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.881，P=0.090)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年骨折患者中較為常見的類型，尤其是70歲以上的老年人中更為多見，其發(fā)生與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，近年來其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。研究發(fā)現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折患者1年內(nèi)病死率為15%～20%[4]，非手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，由于患者需長期臥床而容易發(fā)生壓瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果欠佳、預(yù)后差，保守治療病死率是手術(shù)治療的4.5倍[5]。因此，如何有效治療該類患者成為骨科醫(yī)生面臨的重要問題。目前對于股骨粗隆間骨折多傾向于手術(shù)治療，主要手術(shù)方式有PFNA、DHS、Gamma釘、人工股骨頭置換等，其中PFNA和DHS是臨床應(yīng)用較多、較成熟的治療方法。

DHS為高強度套筒鋼板、加壓螺釘?shù)娜?lián)剛性連接結(jié)構(gòu)組成的板式髓外固定系統(tǒng)，自20世紀(jì)六七十年代應(yīng)用于臨床以來，曾被視為治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。DHS具有較大的靜動兩性加壓作用，通過對骨折端的收縮與加壓來達到較好的內(nèi)固定效果，加上鋼板與滑動釘之間能靈活鏈接，操作較為簡便。但其自身存在一些難以克服的缺點和局限性：①手術(shù)切口較大、術(shù)區(qū)暴露交廣，造成創(chuàng)傷較大、失血量較多；②其股骨頸內(nèi)為單釘固定，缺乏內(nèi)側(cè)支撐，抗扭轉(zhuǎn)作用較差，尤其是對于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重或不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，容易發(fā)生螺釘松動等；③其設(shè)計力臂較長、剪切力較大，用于不穩(wěn)定型骨折時會因大部分壓應(yīng)力集中于DHS而容易發(fā)生內(nèi)固定不穩(wěn)、鋼板螺釘疲勞斷裂、骨折再移位等并發(fā)癥[7]。PFNA是一種符合AO原則的堅強的髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點在于：①主釘設(shè)計為空心、符合股骨解剖，主釘?shù)慕馄市?°外翻角便于自股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入，對血運影響小，可靜、動態(tài)遠端鎖釘；②以螺旋刀片替代2枚螺釘，實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)、加壓和穩(wěn)定支撐，打入時能旋轉(zhuǎn)而形成股指填壓，增強刀片錨合力，從而更堅強地固定股骨頭頸，尤其適用于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重及不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，且刀片置入時無須擴髓，減少骨量流失；③與長力臂的DHS相比，PFNA力臂明顯較短，有利于提高力學(xué)修復(fù)穩(wěn)定性及固定強度[8]；④作為一種微創(chuàng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA術(shù)中無須剝離骨膜、不暴露骨折端，對骨折端生物環(huán)境干擾少，有利于促進術(shù)后骨折愈合：⑤PFNA整體化的設(shè)計原則有利于防止壓應(yīng)力的集中，從而降低術(shù)后螺釘斷裂及再骨折等的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負重時間、骨折愈合時間均短于或少于DHS組(均P<0.05)，其原因是PFNA組術(shù)中無須骨膜剝離和顯露骨折端，從而縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，促進患者術(shù)后早期恢復(fù)。術(shù)后6個月，PFNA組Harris評分明顯高于DHS組，PFNA組不良反應(yīng)發(fā)生率低于DHS組(均P<0.05)，說明采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折可促進患者術(shù)后早期恢復(fù)，加強髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，與其他學(xué)者研究結(jié)果[9-10]基本一致。但是兩組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得較好的內(nèi)固定效果，但PFNA創(chuàng)傷更輕、術(shù)中失血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少，有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。