彭曉鋒 張 平

(廣東省陸豐市人民醫(yī)院外二科，陸豐市 516500)

胃穿孔是由胃潰瘍發(fā)展或腹部創(chuàng)傷所致的外科急腹癥，以持續(xù)腹部劇痛、強烈惡心感、反射性嘔吐、腹部肌張力升高、發(fā)熱等為主要臨床癥狀，不及時處理可并發(fā)腹腔感染、休克等嚴重反應，對患者生命造成巨大威脅[1]。手術是治療胃穿孔的主要手段，既往常采用開腹手術進行胃穿孔修補。近年來隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，腹腔鏡手術在胃穿孔中的應用越來越多[2]，其具有安全、創(chuàng)傷小、利于恢復等優(yōu)勢，醫(yī)患雙方均易于接受[3]。本研究探討腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃穿孔的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月至2017年9月在我院行手術治療的胃穿孔患者84例為觀察對象。納入標準：年齡18～80歲；經(jīng)臨床評估及影像學等檢查明確診斷為胃穿孔[3]；無手術禁忌證；患者對手術及研究知情同意。排除標準：胃癌、休克、消化道出血、嚴重凝血障礙、開腹手術史、術后不配合治療者。將患者隨機分為研究組與對照組，每組42例。其中研究組男27例，女15例，年齡(61.58±9.62)歲；病程(13.58±6.42)h；穿孔直徑(0.85±0.21)cm；穿孔部位：胃竇20例，胃大彎13例，胃小彎9例。對照組男27例，女15例，年齡(62.07±10.35)歲；病程(14.17±5.96)h；穿孔直徑(0.84±0.25)cm；穿孔部位：胃竇22例，胃大彎12例，胃小彎8例。兩組性別、年齡、病程、穿孔部位、穿孔直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡胃穿孔修補術治療[4]：①患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉；②采用四孔操作法，在臍上或下緣置入10 mm套管，建立壓力15 mmHg左右的人工CO2氣腹；③拔除氣腹針后，置入腹腔鏡給予探查；④分別以腋前線左肋緣下、左鎖骨中線平臍處為主操作孔和輔助操作孔，孔間距10 cm左右，必要時在右側腹增加一個5 mm套管協(xié)助暴露，清除穿孔周圍胃內容物及壞死部位，縫合穿孔部位，使用大網(wǎng)膜覆蓋；⑤使用0.9%NaCl溶液沖洗切口，安放引流管；⑥術后行抗感染、抑酸、靜脈營養(yǎng)、胃腸減壓等治療。

1.2.2 對照組 采用開腹胃穿孔修補術：①患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉；②在右上腹正中部做12 cm左右橫向切口，以可見穿孔部位為宜；③清除穿孔周圍胃內容物及壞死部位，修補穿孔部位；④使用0.9%NaCl溶液沖洗切口，安放引流管，縫合手術切口；⑤術后行抗感染、抑酸、靜脈營養(yǎng)、胃腸負壓吸引等治療。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后肛門排氣時間和術后住院時間。②比較評估兩組手術前后胃腸道癥狀評分，具體評分標準參考文獻[5]。③胃腸功能相關指標：比較兩組手術前后胃蛋白酶(PGⅠ、PGⅡ)及胃腸激素(GAS、VIP)水平。④比較兩組術后切口感染、出血、腹腔感染及腸粘連梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但研究組術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間均少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 癥狀評分比較 兩組術前腸鳴音、腹脹痛、胃腸反應評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組術后腸鳴音、腹脹痛、胃腸反應評分均低于術前，且研究組術后各項評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃腸道癥狀評分比較 (x±s，分)

注：與術前比較，*P<0.05。

2.3 胃腸功能指標比較 兩組術前PGⅠ、PGⅡ、GAS、VIP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組術后PGⅠ、PGⅡ、GAS、VIP水平均高于術前，且研究組術后PGⅠ、PGⅡ、GAS、VIP水平均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能指標比較 (x±s)

續(xù)表3

組別nGAS(ng/L)術前術后VIP(ng/L)術前術后研究組4218.62±5.9424.69±2.85*136.67±14.32160.26±15.67*對照組4218.67±5.7720.65±3.26*137.18±13.26149.20±12.59*t值0.0396.0470.1693.559P值0.969<0.0010.866<0.001

注：與術前比較，*P<0.05。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05) 。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

隨著人們生活、工作、飲食及作息習慣的改變，罹患消化系統(tǒng)疾病人數(shù)越來越多。胃潰瘍是常見消化道疾病，也是造成胃穿孔的主要原因[4]。保守治療只能針對少數(shù)穿孔面積小、癥狀較輕的患者，對于大多數(shù)急性胃穿孔患者，手術治療是其不二選擇[5]。盡管傳統(tǒng)開腹胃穿孔修補術治療胃穿孔療效顯著，但因開腹術創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、易出現(xiàn)切口感染等原因，逐步被療效好且創(chuàng)傷更小的腹腔鏡胃穿孔修補術所替代[6]。肛門排氣、腸鳴音是反映胃腸動力的主要指標[5]，通過腸鳴音、腹脹痛及胃腸反應癥狀評分的變化，可以評估胃腸功能恢復及癥狀改善情況[6]。胃蛋白酶(PGⅠ、PGⅡ)及胃腸激素(GAS、VIP)則是反映胃黏膜分泌及胃腸功能恢復的重要指標[7]。本研究結果顯示，研究組術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間均少于對照組(均P<0.05)，說明腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃穿孔創(chuàng)傷更小，利于患者恢復。研究組術后腸鳴音、腹脹痛、胃腸反應評分均低于對照組(均P<0.05)，說明腹腔鏡術后胃穿孔患者胃腸動力及癥狀改善效果更好。研究組術后PGⅠ、PGⅡ、GAS、VIP水平均高于對照組(均P<0.05)，說明腹腔鏡手術更利于胃穿孔患者胃腸功能恢復。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡手術能減少胃穿孔患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，與其他學者研究結果一致[5，7-8]。分析其原因為：①開腹手術切口長度一般在8 cm以上，而采用腹腔鏡手術只需要在腹部行4個1 cm左右切口進行穿刺，能顯著縮小切口范圍，降低術中出血量，并利于切口術后恢復，降低感染概率；②腹腔鏡視野良好，能全面而清晰地觀察患者胃穿孔部位情況，能及時有效清除胃內容物并壞死組織，徹底清洗腹腔，減少腹腔感染概率；③由于切口小、恢復快，患者可早期下床活動，從而有利于胃腸功能恢復，減少腸粘連性梗阻概率，縮短肛門排氣時間；④胃腸功能恢復后，患者可以早期進食，加強營養(yǎng)補充，進一步增強機體免疫力，促進恢復；⑤腹腔鏡屬于微創(chuàng)術，易于恢復，且對美觀影響較小。

綜上所述，采用腹腔鏡行胃穿孔修補術治療胃穿孔，可以減小患者手術創(chuàng)傷，利于術后恢復，改善患者癥狀及胃腸激素水平，降低術后并發(fā)癥，值得推廣應用。