胡 軍 李紹員 李包根 羅俊峰

(江西省宜春市人民醫(yī)院普外一科，宜春市 336000)

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是臨床上的常見病、多發(fā)病，其主要治療手段為手術(shù)切除膽囊。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊息肉和膽囊結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，作為微創(chuàng)外科代表性的手術(shù)方式之一，具有損傷輕、住院時間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。近十余年來，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)在歐美國家逐漸廣泛應(yīng)用[2]，并在我國部分醫(yī)院開展，取得良好效果。本研究采用DCLC治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2016年1月至2018年1月84例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級，無明顯肝腎功能異常和心肺障礙；②術(shù)前經(jīng)彩超和逆行胰膽管造影(MRCP)證實(shí)診斷，有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石，膽囊息肉直徑>10 mm；③無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④住所30 min可到達(dá)醫(yī)院，有家屬陪護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊炎急性發(fā)作者，或合并膽總管結(jié)石者；②合并糖尿病、冠心病、高血壓或嚴(yán)重肝腎功能損害者；③ASA評分Ⅱ級以上。根據(jù)治療方法分為觀察組與對照組，每組42例。其中觀察組男17例，女25例，年齡19～60歲；膽囊結(jié)石37例，膽囊息肉5例。對照組男15例，女27例，年齡23～60歲；膽囊結(jié)石38例，膽囊息肉4例。兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組采用DCLC術(shù)治療：患者術(shù)前1周內(nèi)門診預(yù)約，完成術(shù)前檢查、手術(shù)和麻醉評估。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、腹部B超、MRCP、心電圖、胸片等，做好登記和宣教。入院當(dāng)日告知治療措施，充分得到患者的理解與配合，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽字。術(shù)前禁食4 h，禁水2 h，術(shù)前30 min靜脈使用預(yù)防性抗生素1次。采用氣管插管全身麻醉，采用4孔法，臍下1 cm切口進(jìn)入腹腔，氣腹壓力保持在12 mmHg，于腹腔鏡監(jiān)視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下2 cm做0.5 cm切口，置入腹腔鏡器械，探查進(jìn)一步明確診斷。先處理膽囊三角，再切除膽囊，將切下的膽囊放入標(biāo)本袋中經(jīng)劍突下切口取出。由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。麻醉清醒2 h后飲水，6 h后進(jìn)食低脂流質(zhì)食物。術(shù)后追加1次抗生素，常規(guī)給予昂丹司瓊預(yù)防惡心、嘔吐發(fā)生；清醒后鼓勵患者早期下床活動和自主解大小便。術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，無畏寒發(fā)熱，生活自理，無明顯腹痛腹脹等不適，能進(jìn)流質(zhì)飲食，引流管拔除后給予出院。對于不能出院的患者則安排退出日間管理。對照組采用傳統(tǒng)LC術(shù)治療：按常規(guī)方法進(jìn)行圍術(shù)期各項(xiàng)準(zhǔn)備。術(shù)前1～2 d入院，術(shù)前檢查、麻醉方式、手術(shù)方式同觀察組。術(shù)后使用抗生素3 d，腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡到軟食，如無嚴(yán)重并發(fā)癥觀察4～6 d后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄DCLC術(shù)完成情況。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、圍術(shù)期費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率及并發(fā)癥(包括膽漏、出血、腹脹等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中、術(shù)后大出血及膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組成功完成40例DCLC術(shù)，完成率為95.2%，2例退出日間管理，其中1例患者因術(shù)后心理因素拒絕出院，另1例術(shù)后第1天查房時引流量40 mL，至術(shù)后第3天無明顯引流液及腹部不適后予拔管出院。觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)劍突下切口脂肪液化，經(jīng)門診換藥后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)輕度腹脹，囑調(diào)整飲食后好轉(zhuǎn)。對照組術(shù)后2例出現(xiàn)腹脹，1例出現(xiàn)切口脂肪液化，對癥處理后均好轉(zhuǎn)。兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.164，P=0.685)。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，圍術(shù)期費(fèi)用低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及圍術(shù)期費(fèi)用比較 (x±s)

3 討 論

隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，目前許多手術(shù)都以日間手術(shù)的形式進(jìn)行，LC術(shù)就是其中之一。歐美國家DCLC手術(shù)量已經(jīng)占全部LC手術(shù)量的50%以上[3]。日間手術(shù)的主要優(yōu)勢是住院時間短、花費(fèi)少、康復(fù)較快，但因術(shù)后觀察時間相對較短，因此存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。目前DCLC術(shù)主要在我國部分大醫(yī)院實(shí)施，尚未在省級以下醫(yī)院普及，主要原因之一是醫(yī)生及患者對日間手術(shù)的安全性方面存有質(zhì)疑[4]。本研究通過回顧性分析我院采用DCLC術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者的臨床資料，探討DCLC術(shù)的可行性、安全性及效益。

本研究結(jié)果顯示，觀察組成功完成40例DCLC術(shù)，完成率為95.2%，與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致[5-6]。Chang等[7]研究發(fā)現(xiàn)LC術(shù)可成功應(yīng)用于ASAⅢ級患者，但本研究從安全性方面考慮，只納入ASA Ⅰ級與Ⅱ級患者。既往研究表明，部分DCLC術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日下午麻醉清醒后即可安排出院[8]，但是從我國國情和患者安全方面考慮，本研究患者于術(shù)后第1天經(jīng)過評估后方可出院，這使得醫(yī)患雙方更易接受，也不影響床位周轉(zhuǎn)。本研究觀察組有1例患者擔(dān)心安全問題拒絕術(shù)后第1天出院；1例因引流量偏多拒絕出院，退出日間管理并于觀察3 d后，無明顯不適給予出院。提示DCLC術(shù)的開展需要醫(yī)患雙方充分的信任與合作，也要兼顧患者的心理感受與安全。

既往研究表明，LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2%～4%，但是膽道損傷及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥較少見(動脈出血<0.05%，膽管損傷為0.5%～0.6%)，而且這些嚴(yán)重并發(fā)癥一般都可以在LC術(shù)后4～6 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)[9]。Murphy等[10]研究表明由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施LC術(shù)，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，術(shù)者在經(jīng)過35臺LC術(shù)的學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練之后，手術(shù)時間會明顯縮短，而在獨(dú)立完成100臺LC術(shù)以后其手術(shù)時間可以縮短約40%，這也是LC術(shù)可以進(jìn)行日間管理的重要理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中、術(shù)后大出血及膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較均無明顯差異(均P>0.05)，提示DCLC術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉是安全、可行、有效的。日間手術(shù)主要是精簡和縮短術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后住院時間，而手術(shù)質(zhì)量沒有下降。嚴(yán)格選擇病例和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)也是保持DCLC術(shù)質(zhì)量的重要因素。對于膽囊炎急性發(fā)作、合并胰腺炎以及嚴(yán)重糖尿病、高血壓患者，均不宜行DCLC術(shù)，會增加治療風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，圍術(shù)期費(fèi)用低于對照組(均P<0.05)，其主要原因是觀察組術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后輸液及用藥減少，費(fèi)用相對較少。

研究表明，惡心、嘔吐是DCLC失敗最常見的原因，導(dǎo)致住院時間延長[13-14]。本研究觀察組未發(fā)生因明顯惡心、嘔吐而延長住院時間，主要原因在于術(shù)后合理的預(yù)防性應(yīng)用止吐藥。術(shù)中麻醉控制異丙酚的使用、降低氣腹壓并且謹(jǐn)慎使用阿片類止痛藥物等，都是減少術(shù)后惡心、嘔吐的重要因素[15-16]。

綜上所述，采用DCLC術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉療效確切，安全性高，可縮短患者術(shù)后住院時間，減少患者費(fèi)用，值得臨床推廣。