成學慧，曹曉萌，趙子璋，蘇向前

（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學工程處，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

0 引言

近10 a，國家針對醫(yī)療器械管理陸續(xù)出臺了相關的制度和管理辦法。2017年3月，北京市人民政府新聞辦公室在北京市醫(yī)藥分開綜合改革新聞發(fā)布會上發(fā)布重大舉措：加強大型設備購置的可行性論證，提高醫(yī)療設備的使用效益。至此，績效評價工作在醫(yī)療器械管理中的重要性上升到了一個新的高度。醫(yī)療設備作為醫(yī)療技術的重要組成部分推動了現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展。醫(yī)院對高科技醫(yī)療設備的需求和運營成本之間的矛盾日益凸顯。為提高醫(yī)療設備使用效率、控制醫(yī)療設備使用風險、推動醫(yī)療設備績效管理由粗放式轉向“精細化”，加強大型醫(yī)療設備的績效管理勢在必行[1]。

我院作為一家三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，200萬元以上的大型醫(yī)療設備占比大，已達全院固定資產(chǎn)（設備）的50%以上。因此，做好大型醫(yī)療設備績效管理在我院醫(yī)療設備管理工作中尤為重要。

1 研究方法

經(jīng)查閱文獻，大多醫(yī)院的醫(yī)療設備績效工作基于效益-成本分析進行經(jīng)濟指標的計算，尚未建立完整的評價體系，缺乏模型分析和結果反饋[1-3]。只以經(jīng)濟效益對設備進行效益評價是片面的、不客觀的。通過3 a的實踐，我院初步探索出了醫(yī)療設備績效評價的技術路徑（如圖1所示），其中模型建立階段是核心步驟。

圖1 醫(yī)療設備績效評價技術路徑

目前應用較為廣泛的績效評價模型有3種：平衡計分卡[4]、綜合指數(shù)法[5]和模糊綜合評價法[6]。其中平衡計分卡是美國著名管理大師羅伯特·卡普蘭在總結了12家大型企業(yè)的業(yè)績評價體系之后所提出的一個具有劃時代意義的戰(zhàn)略管理和業(yè)績評價工具[7]。該法不僅實現(xiàn)了評價結果的量化，還實現(xiàn)了各方面因素對綜合評價影響的有機平衡。本文借鑒平衡記分卡的思想建立了一個科學的、綜合的大型設備績效評價體系。

1.1 評價指標體系的構建

我院是集醫(yī)、教、研于一體的腫瘤專科醫(yī)院，大型醫(yī)療設備均承擔了臨床、教學和科研任務，作為公立醫(yī)院也必然承擔了相應的社會責任。因此，本文認為對集醫(yī)、教、研于一體的公立醫(yī)院的大型設備進行績效評價需綜合考慮設備的社會效益、科研效益、經(jīng)濟效益，并且為科學地反映設備的配置合理性和規(guī)劃預測，配置符合情況和技術狀態(tài)也應納入評價。

基于平衡計分卡的思想，評價指標體系構建環(huán)節(jié)主要是根據(jù)評價目標明確評價維度，并選取實現(xiàn)各維度評價的指標群。按照分級結構將各指標有機結合，構建指標體系，進而實現(xiàn)對大型醫(yī)療設備各方面績效的綜合考量。評價維度選取的科學性對評價結果有重要影響。為更適應大型醫(yī)療設備績效評價工作，本文從平衡計分卡的財務、客戶、內(nèi)部運營和學習成長4個層面對大型醫(yī)療設備績效評價維度進行了分析和歸納，共得出5個維度，分別為社會效益、科研效益、配置符合、技術狀態(tài)、經(jīng)濟效益，詳見表1。其中，社會效益對應客戶維度；配置符合對應內(nèi)部運營維度；技術狀態(tài)和科研效益對應學習成長維度，分別反映臨床使用和科研方面的學習成長情況；經(jīng)濟效益對應財務維度。

依照平衡計分卡原理還需選取各評價維度的評價指標。指標選取應遵循以下6個原則：系統(tǒng)性、獨立性、可比性、可測性、可操作性和靈活性[8]。具體如下：（1）各指標應具有相對獨立性[9]，在保證“質”一致性的前提下從評估對象中科學提取其共同“屬性”要素。（2）指標選取時應充分考慮指標的可測性和可采集性，使體系的實踐成為可能。（3）應保證指標的靈活性，使其既能通過有機的結合測定綜合績效，又能分開以測定不同維度的績效狀況。（4）為保證各指標“質”的一致性以及不同指標之間和不同類型設備之間的可比性，本文在設置指標時均采用“率”的形式，如：對于維護費的評估，由于維護費主要與設備價值正相關，為適應設備原值的不同，故以維護費與設備原值作比構建維護費指數(shù)作為評價指標?；谝陨显瓌t，本文通過會議討論的方式最終確定了11個指標，詳見表1。

表1 績效評價表

1.2 評價指標的計算

各評價指標以及評價維度的計算公式見表1。由于經(jīng)濟效益評價是醫(yī)療設備績效評價的重要組成部分，計算涉及的成本核算較為復雜，故進行重點說明。

目前，常用的經(jīng)濟效益評估方法主要有凈現(xiàn)值法、內(nèi)涵報酬率法、投資回收期法和投資收益率法[10]，其中前2個方法主要應用在購置前評估。我院采用投資收益率法來評估經(jīng)濟效益。以下以我院為例對成本核算方法進行介紹。

我院成本核算主要分為收入核算和支出成本核算。收入主要來自于設備本身帶來的收益以及設備配套耗材產(chǎn)生的收益。支出成本由固定成本和可變成本構成，固定成本主要包含人工費、維保費、設備和房屋折舊，可變成本主要來源于消耗性材料（口罩、手套、打印紙、硒鼓等）、消耗性支出（膠片、造影劑、注射器等）和能源費（研究對象及其配套運維設備的能耗）（如圖2所示）。實際計算中，能源費主要涉及水和電，電費需按照額定功率和實際開機時間計算，水費占比極少[11]，可忽略不計。大型醫(yī)療設備及其配套運維設備的耗材收入和消耗性支出應成對存在，如耗材收入不計入收入，則消耗性支出也不計入支出成本。

圖2 經(jīng)濟效益核算表

由圖2可知，經(jīng)濟效益主要通過凈收益、凈收益增長率、投資收益率、累計投資收益率、投資回收期等方面進行評估，現(xiàn)將各項計算方法分別介紹如下。

設備某年凈收益計算公式如下：

其中，PK為第K年的凈收益；I1為設備收入，I2為耗材收入；C1為人工成本，C2為維護成本，C3為設備折舊，C4為房屋折舊，C5為消耗性材料成本，C6為消耗性支出，C7為能源費。

設備某年凈收益增長率計算公式如下：

其中，D為凈收益增長率，PK-1為第K-1年的凈收益。

設備某年投資收益率計算公式如下：

其中，RoiK為第K年的投資收益率，M為設備價值。

設備某年累計投資收益率計算公式如下：

其中，Roi為累計投資收益率，1為設備開始啟用年份。

設備某年投資回收期計算公式如下：

其中，PP為投資回收期。

1.3 評價指標權重分配

評價指標體系搭建完成后需要對各指標權重進行分配，權重大小代表各方面因素對綜合評價的影響程度，可根據(jù)醫(yī)院的實際情況和設備類型而調整。權重設定的科學性、合理性對評價結果的有效性有至關重要的影響。目前，確定權重的方法主要有德爾菲法[6]、專家會議法[12]、層次分析法[13]和二元對比函數(shù)法[8]等。本文采用的是專家會議法（權重見表 1）。

根據(jù)我院大型醫(yī)療設備的屬性，借鑒平衡計分卡的思想，通過設計5個評價維度、11個評價指標以及各指標權重分配，完成了對我院大型醫(yī)療設備績效評價模型的構建（見表1）。

2 評價模型的應用

為推進大型醫(yī)療設備績效評價工作開展，我院建立了大型醫(yī)療設備績效評價制度。按照制度中規(guī)定的實事求是、科學分析的原則，對我院大型醫(yī)療設備進行了年度評價。利用該體系進行評價的優(yōu)點是能實現(xiàn)醫(yī)療設備績效的綜合考量，不僅可以對同一設備的績效沿時間軸進行縱向對比，探究隨時間進展設備績效的趨勢，還可以對同時期內(nèi)醫(yī)院不同（同類或不同類）設備的績效進行橫向對比，探究不同設備的綜合績效水平。

2.1 單臺醫(yī)療設備縱向對比分析

以我院的DSA 2015—2017年的綜合績效評價得分的縱向對比為例進行說明。由圖3可見，各年所對應折線圍成的圖形面積占比較大，對比5個維度發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟效益與其他4個維度相比評分較低，呈現(xiàn)下降后又回升的趨勢，表明該設備近3 a的綜合效益均處在較高水平，但2016年經(jīng)濟效益顯著下降，2017年經(jīng)濟效益明顯回升。

圖3 DSA綜合績效縱向對比

2.2 不同醫(yī)療設備橫向對比分析

以2016年我院DSA、某臺MRI、某臺 CT、某臺PET/CT和某臺醫(yī)用直線加速器（linear accelerator，LA）的綜合績效評價得分的橫向對比為例進行說明。由圖4可見，這5臺設備所對應折線圍成的圖形面積占比較大，經(jīng)濟效益方面PET/CT＞LA＞CT＞MRI＞DSA，配置符合方面LA=CT=MRI=DSA＞PET/CT，科研效益方面PET/CT=LA=CT=DSA＞MRI，表明我院這5臺設備綜合績效水平均較高，其中DSA和MRI的經(jīng)濟效益相對較低，PET/CT的配置符合情況相對較差，MRI的科研效益相對較差。

圖4 2016年不同醫(yī)療設備綜合績效橫向對比

2.3 實踐意義

2.3.1 單臺醫(yī)療設備縱向對比分析結果的實踐意義

為明確圖3中DSA經(jīng)濟效益下降的原因并探究提高經(jīng)濟效益的方法，對2016年該設備的檢查工作量、收入和成本進行了深入挖掘，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟效益下降的主要原因是4—6月份消耗性材料成本的增加。在該設備績效評價報告中建議科室加強消耗性支出的成本管控，并反饋科室進行改進。

對比改進前后效果，結果顯示耗材成本降低了32%，經(jīng)濟效益指標得分提高了34%，改進效果明顯。

2.3.2 不同醫(yī)療設備橫向對比分析結果的實踐意義

針對圖4中2016年不同醫(yī)療設備綜合績效橫向對比結果，對在某評價維度上處于最低水平的醫(yī)療設備在績效反饋報告中提出整改建議。建議如下：（1）建議科室提高設備功能利用率，未來加強PET/CT購置前可行性論證的科學性和合理性。（2）建議科室嚴格落實MRI相關科研產(chǎn)出計劃。（3）由于進一步探究發(fā)現(xiàn)MRI經(jīng)濟效益較低的主要原因是4—9月份的放射性耗材用量有明顯增加，因此建議科室加強對MRI放射耗材方面的管控。

圖5是2017年這5臺設備的綜合績效橫向對比結果，比較圖4、5可以發(fā)現(xiàn)，改進后PET/CT的配置符合指標得分提高了13%，MRI的科研效益指標得分提高了14%，均達滿分；DSA和MRI的經(jīng)濟效益分別提高了34%和10%，得到了不同程度的改善。

圖5 2017年不同醫(yī)療設備綜合績效橫向對比

3 討論

本文基于平衡計分卡構建的大型醫(yī)療設備績效評價體系能實現(xiàn)對大型醫(yī)療設備的綜合績效評價，能體現(xiàn)單臺設備績效隨時間的變化以及不同設備綜合績效的優(yōu)劣，對設備管理的改進有提示作用，為科學管理提供了有效的數(shù)據(jù)支持。

在下一階段的績效評價工作中，我院將努力完成以下3個方面的工作改進，即從手工采集到引進先進硬件技術實現(xiàn)全生命周期數(shù)據(jù)自動采集，從“信息孤島”狀態(tài)到借助信息化管理工具實現(xiàn)多信息融合[14]，從以科室為單位的成本核算到以單機成本核算，實現(xiàn)醫(yī)療設備績效評價的精準和及時性。探索建立更科學全面的績效評價模型，不同類醫(yī)療設備應設定個性化權重，比如針對科學研究型設備可加大科研效益指標權重、臨床應用型設備可加大社會效益指標權重。同類醫(yī)療設備不同年度績效評價的權重也應動態(tài)調節(jié)，以引導科室向需加強或發(fā)展的方面努力，對設備做到精細化的管理。以物聯(lián)網(wǎng)的架構，結合醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）等的基礎數(shù)據(jù)，采用對醫(yī)療設備使用狀態(tài)實時采集的方式對全院的醫(yī)療設備進行動態(tài)管理，通過建立科學的數(shù)據(jù)分析模型和醫(yī)療設備績效評價體系，為醫(yī)療設備合理配置和使用管理提供決策依據(jù)。