文/中日醫(yī)院呼吸中心主治醫(yī)師 王一民 圖片提供/壹 圖

2018年初，一篇《流感下的北京中年》在朋友圈引起了巨大的反響，如何盡早地識別出流感？重癥流感有哪些救治策略呢？十二月份又進入了流感的高發(fā)季，中老年朋友要提高警惕。

識別早期流感

流感和普通感冒不同，其危害極大。1918年西班牙大流感曾經(jīng)造成超過5000萬人死亡；2009年新型H1N1流感在我國多省市大面積暴發(fā)，全球死亡人數(shù)超過18 000人。2013年我國暴發(fā)人感染H7N9禽流感，截至目前全國重癥死亡率接近40%。2016～2018年，中日醫(yī)院累計收治成人流感住院患者574例，為北京市之首，住院病死率為9.8%。

普通感冒患者多表現(xiàn)為流涕、鼻塞、發(fā)熱、咽痛等，癥狀比較輕，一般會在1周內自愈，很少影響正常工作和學習，也很少出現(xiàn)肺炎、心肌炎等并發(fā)癥。而流感就不同了，流感的流行北方主要在冬季，而南方可能會有冬季和春季兩個高峰。流感的癥狀更像人們常說的重感冒，發(fā)燒超過38.3℃、咽痛、頭痛、肌肉酸痛。流感容易引起爆發(fā)，還易導致嚴重并發(fā)癥。

重癥流感是指有并發(fā)癥的流感，如肺炎(最常見)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心肌損傷、肌炎、膿毒癥休克等。重癥流感主要發(fā)生在老年人、兒童、孕產婦和有慢性基礎疾病的患者中。部分并發(fā)肺炎等的患者可發(fā)展為重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和(或)多臟器衰竭而死亡。

流感高危人群

1. 居住在養(yǎng)老院或者其他慢性疾病管理場所，以及因為慢性病住院的患者。

2.≥65歲的老年人，5歲以下兒童，孕婦。

3.慢性氣道疾病如慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴張癥等患者。

4.意識障礙、脊髓損傷、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等患者，由于氣道分泌物引流不暢，容易并發(fā)流感。

5.心力衰竭患者、慢性肝腎功能不全患者、糖尿病患者等。

6.惡性腫瘤患者，免疫缺陷人群(HIV感染、器官移植術后、長期服用激素的患者等)。

7.肥 胖 者 (BMI＞ 35，或 者BMI＞32同時有其他并發(fā)癥時)。

所以，中老年朋友如果出現(xiàn)流涕、鼻塞、咽痛，尤其是發(fā)熱等癥狀，一定要去正規(guī)醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況看是否需要做流感病毒感染的篩查。一旦確診為流感，及時治療，預后是比較好的。

早期發(fā)現(xiàn)流感

關于流感的檢測，各級醫(yī)院急診或發(fā)熱門診都配備流感快速鼻咽拭子篩查，可以在15分鐘左右得到結果，但該檢查敏感度偏低。對于臨床癥狀高度懷疑流感或者病情反復的患者，可以通過分子核酸檢測確診，該檢查目前僅有部分醫(yī)院開展，1～2天才能得到結果。

重要提示：如果您屬于流感高危人群，一旦有流感樣癥狀千萬別扛著，趕快去醫(yī)院診治，早期診斷、早期治療，可以避免并發(fā)癥和重癥流感的發(fā)生！另外，還需提醒的是，流感患者應做到充分隔離。

拒絕重癥流感

1.胸部CT可有效監(jiān)控流感是否轉為肺炎

流感肺炎是重癥流感最常見的類型，流感常繼發(fā)細菌性肺炎(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等)、真菌性肺炎(曲霉菌肺炎)等。流感肺炎表現(xiàn)為流感發(fā)病后1周內病情加重；或在流感恢復期后病情反而加重，再次出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿痰等。

胸部CT常對病毒性肺炎有一定鑒別意義，病毒性肺炎CT影像呈多葉段受累，磨玻璃樣改變，而這種改變胸部X線片是無法顯示的，所以患者此時做胸部CT檢查是十分必要的。

2.血氣分析是判斷呼吸衰竭的重要檢查

重癥流感表現(xiàn)之一就是呼吸困難，患者出現(xiàn)“憋”“悶”“喘”“氣短”等癥狀。這些表現(xiàn)是病情加重的重要提示，往往提示患者出現(xiàn)呼吸衰竭，而血氣分析恰恰是識別呼吸衰竭的重要檢查指標。

3.人工膜肺可為重癥患者的治療贏得更多時間

體外膜肺氧合(ECMO)簡稱人工膜肺， 又稱為體外生命支持，是通過將體內血液引出，經(jīng)過體外的膜肺和血泵再輸回體內的方式，對急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進行呼吸或循環(huán)的全部或部分支持。

在重癥流感患者的救治過程中，家屬經(jīng)常會問：“上了呼吸機就能好吧？”“上了ECMO就有救了吧？”

我常常這樣解釋：患者就如同等待救援的落水者，決定他是不是可以得救的不僅包括他的水性(患者本身的情況)、營救方式(治療手段的選擇)、周圍是風平浪靜還是驚濤駭浪(打擊的嚴重程度)，還需要天時、地利、人和等各種契機。 而呼吸機或ECMO等支持手段，就如同拋入水中的皮筏，能讓本可能快速沉水的人支撐更多的時間。而在這個過程中，落水者可能始終未被發(fā)現(xiàn)(病因不明)，可能遇到新的惡劣環(huán)境(二重打擊)，可能因為體力不支(免疫受損)等原因而最終未能獲救。但不容置疑的是，皮筏的存在至少在一定程度上讓更多的人獲得被救的機會。簡單來說，ECMO作為一種生命支持的手段，與呼吸機一樣，并不能治療原發(fā)疾病，而是能為治療引起急性呼吸或循環(huán)衰竭的原發(fā)疾病贏得更多的救治時間。

ECMO技術的開展不僅需要嚴格而系統(tǒng)地培訓，還需要一個成熟且密切配合的團隊，這就是為什么我們需要嚴格篩選合適的患者來接受支持，也是為什么只有在患者呼吸或循環(huán)衰竭到一定程度才考慮應用這項支持技術。一定是病情決定選擇ECMO。

另外一個現(xiàn)實卻無法避免的問題是，目前ECMO相關的醫(yī)療費用幾乎全由患者自付，單純ECMO開機便需要4～5萬元人民幣，并非普通家庭所能承擔。而很多接受ECMO支持的患者，并不是單純的呼吸或者循環(huán)衰竭，還可能需要抗生素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腎臟替代、氣管鏡檢查等方式共同維系支持與治療，監(jiān)護室中每天的花費常常令一個家庭不得不面臨沉重的債務負擔。

4.抗生素治療重癥流感繼發(fā)感染

重癥流感肺炎常由流感病毒引起，針對流感病毒的藥物有奧司他韋等，而抗生素僅針對細菌感染并不直接治療流感。但是重癥病患常合并或者繼發(fā)細菌感染，我們把流感病毒比喻為一場烈火侵襲了人體氣道上皮，造成嚴重的“燒傷”，而嚴重的損傷很容易繼發(fā)其他病菌如細菌、真菌的感染，此刻抗生素就可發(fā)揮應有的作用了。

總之，重癥流感的救治，要依賴細微癥狀準確判斷病情變化，悉心甄別異常化驗指標的臨床價值，醫(yī)療團隊通力合作共渡難關，還要依賴醫(yī)患之間無比信賴的那份信念堅守，每個環(huán)節(jié)都至關重要！