文/中日醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師 董大千 郭冬杰 攝影/段玉成

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，隨著年齡的增長，慢阻肺在中老年人群中的發(fā)病率逐步升高，尤其是60歲以上人群的發(fā)病率更高。隨著冬季的到來，肺部感染以及曾有支氣管疾病病史的中老年人，應(yīng)特別注意預(yù)防慢阻肺的發(fā)生，一旦出現(xiàn)長期、反復(fù)、逐步加重的咳嗽、咳痰、憋悶、氣短甚至呼吸困難等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)診治。

慢阻肺治療藥物中，支氣管擴(kuò)張劑處于核心地位。支氣管擴(kuò)張劑是指能對(duì)抗支氣管收縮，快速改變氣道平滑肌的張力，使呼吸氣流更順暢，最終解除呼吸困難癥狀的一組藥物。

支氣管擴(kuò)張劑的分類

按照藥物作用機(jī)制的不同，支氣管擴(kuò)張劑分為β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物；按照藥物作用時(shí)間的長短又分為短效β受體激動(dòng)劑、長效β受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿能藥物和長效抗膽堿能藥物。

不同支氣管擴(kuò)張劑和各自的特點(diǎn)及用藥注意事項(xiàng)

●短效β受體激動(dòng)劑這類藥物包括特布他林、沙丁胺醇、丙卡特羅等，有口服、靜脈給藥、吸入等劑型。藥物作用特點(diǎn)是松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，在數(shù)分鐘內(nèi)起效，支氣管擴(kuò)張效果一般維持4～6小時(shí)，但不良反應(yīng)較多，對(duì)于敏感患者，可引發(fā)靜息時(shí)心動(dòng)過速，并有潛在的心律失常風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也容易發(fā)生低鉀血癥。此類藥物老年人應(yīng)慎用，因?yàn)闊o論通過何種途徑給藥，都可能發(fā)生嚴(yán)重的軀體震顫。如果使用需注意不宜長期、單一、大劑量，初始劑量應(yīng)低于成人常規(guī)劑量，如未達(dá)到充分的支氣管擴(kuò)張效果，再逐漸增加劑量。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)需立即停用藥物，若出現(xiàn)心絞痛、心率每分鐘大于200次、肌肉痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即就醫(yī)診治。

●長效β受體激動(dòng)劑這類藥物有沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅等，為定量吸入制劑。福莫特羅較沙美特羅起效快，吸入后1～3分鐘開始起效，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)12小時(shí)左右，這兩種藥物每天給予2次即可達(dá)到良好的效果。茚達(dá)特羅的起效時(shí)間約為5分鐘，每天給藥1次，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)，支氣管擴(kuò)張作用為沙美特羅的2倍。此類藥物的不良反應(yīng)和短效β受體激動(dòng)劑類似，但發(fā)生率較低，發(fā)生不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度也較輕。對(duì)于伴有心血管疾病的老年患者，沙美特羅應(yīng)慎用，可能引發(fā)心動(dòng)過速、心悸等。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，癥狀會(huì)自行緩解，如不能緩解并有加重趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

●短效抗膽堿能藥物代表藥異丙托溴銨，藥物起效時(shí)間較沙丁胺醇慢，但作用持續(xù)時(shí)間較長，一般達(dá)到6～8小時(shí)，且能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和肺功能；不良反應(yīng)較β受體激動(dòng)劑少，主要不良反應(yīng)為口干、口苦、排尿困難等；對(duì)于有前列腺增生和閉角型青光眼的中老年患者應(yīng)慎用。另外應(yīng)避免藥物進(jìn)入眼睛，特別是有青光眼傾向的患者，如果誤入眼內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大、眼內(nèi)壓升高、眼痛、視物模糊等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即就醫(yī)治療 。

●長效抗膽堿能藥物代表藥噻托溴銨，單次用藥后對(duì)肺功能的改善作用可持續(xù)24小時(shí)以上，每天給藥1次，老年人不需要調(diào)整劑量。噻托溴銨較長效β受體激動(dòng)劑能更好地降低慢阻肺急性加重的頻率。該藥的耐受性和安全性良好，主要不良反應(yīng)為口干、口苦、口中有金屬味、便秘等，癥狀都較輕微，但如出現(xiàn)閉角型青光眼的征象，應(yīng)停用藥物，另外，如出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)立即給予吸入型短效β受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)，并停用此藥。

●茶堿類常用藥物包括氨茶堿、多索茶堿、二氫丙茶堿，對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺有中度支氣管擴(kuò)張作用，但茶堿治療的安全濃度范圍小、個(gè)體差異大、影響因素多，臨床應(yīng)用時(shí)建議定期檢測血藥濃度。一般認(rèn)為，茶堿達(dá)5微克/毫升即可使支氣管擴(kuò)張；10～20微克/毫升時(shí)最有效；但大于20微克/毫升容易中毒，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)( 惡心、嘔吐、腹痛等)、中樞神經(jīng)興奮(煩躁、失眠、頭痛、抽搐等)；＞30微克/毫升時(shí)可有心血管癥狀，如心律失常、心搏驟停等；＞60微克/毫升可致大多數(shù)患者死亡。急性心肌梗死、低血壓和休克時(shí)禁用茶堿類藥物。多索茶堿臨床應(yīng)用較多，用藥30分鐘即可起效，作用維持時(shí)間持久，支氣管擴(kuò)張作用較氨茶堿強(qiáng)，引發(fā)中樞、心血管和消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)較少。

●吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)于有急性加重慢阻肺病史的中度至極重度患者，吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β受體激動(dòng)劑(福莫特羅聯(lián)合布地奈德、沙美特羅聯(lián)合氟替卡松)比單藥治療效果好，但應(yīng)注意每次服藥后要用水漱口，在停用這類藥物時(shí)需逐漸減量，不能突然停止使用。吸入性糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)為心悸、口腔念珠菌感染、聲音嘶啞，心動(dòng)過速不常見，心律失常、心絞痛較少見；如出現(xiàn)喘鳴加重應(yīng)停止用藥，必要時(shí)就診治療。

另外需要注意的一點(diǎn)是，長期、單一應(yīng)用一種作用機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑，可導(dǎo)致受體調(diào)節(jié)能力下降，容易出現(xiàn)耐藥；而兩種或三種不同作用機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，能達(dá)到協(xié)同增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張的效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)及慢阻肺急性加重的發(fā)生率。比如異丙托溴銨與沙丁胺醇合用，主要不良反應(yīng)為沙丁胺醇所致的心動(dòng)過速、心悸、震顫等，但癥狀較沙丁胺醇單藥輕。