李在山，馬建寶 ，孟鎮(zhèn)鎮(zhèn)

1.臨沂市人民醫(yī)院胸外科，山東臨沂 276000；2.臨沂市人民醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276000

圍手術(shù)期損傷是指在圍手術(shù)期由于機(jī)械通氣、麻醉、創(chuàng)傷等因素誘發(fā)的一系列全身性炎癥反應(yīng)，其中，以肺損傷最為突出[1]。圍手術(shù)期肺損傷臨床表現(xiàn)多為呼吸急促、胸悶、咳嗽、低氧血癥等肺功能障礙表現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺損傷(acute lung injury，ALI)導(dǎo)致的進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)，一旦出現(xiàn)ALI或ARDS，患者死亡率較高，而對(duì)于單肺通氣下擬行肺癌肺葉切除術(shù)的患者，則更加容易發(fā)生嚴(yán)重后果[2]。因此，如何有效規(guī)避擬行肺癌肺葉切除術(shù)手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期肺損傷，是臨床上提升患者術(shù)后生活質(zhì)量及生存率的關(guān)鍵性問(wèn)題?；诖?，該研究通過(guò)回顧性分析于2016年1—6月擬行肺癌肺葉切除術(shù)手術(shù)患者160例，對(duì)比術(shù)前丙泊酚靜脈泵注與七氟醚吸入麻醉處理對(duì)其肺功能及炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床工作提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治160例肺癌肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合肺癌肺葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；②符合2007年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)為I或II級(jí)；④患者及家屬了解并同意該研究的實(shí)施并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病；②除肺之外其他臟官存在惡性腫瘤；③具有精神障礙疾病，無(wú)法自理者；④合并原發(fā)性肝、腎等功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)。據(jù)手術(shù)方式的不同將研究對(duì)象分為對(duì)照組及觀察組，每組80例。對(duì)照組：男 45 例、女 35 例；年齡 46～71(60.92±9.47)歲；ASA分級(jí)：I級(jí)32例、II級(jí) 48例。觀察組：男44例、女36 例；年齡 47～72(60.75±9.52)歲；ASA 分級(jí)： I級(jí) 34例、II級(jí)46例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，故具可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前予以血壓、血氧、心率等生命體征檢測(cè)，開(kāi)放靜脈通路。待患者生命體征穩(wěn)定后行麻醉誘導(dǎo)，依據(jù)患者具體情況分隔左右肺后行雙槍支氣管插管，固定氣管導(dǎo)管，行呼吸機(jī)機(jī)械通氣。對(duì)照組行丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20160089，20ml/支)以 SK-500IIIA 四通道注射泵泵入麻醉。觀察組在行單肺通氣前行1.0%～2.0%的七氟醚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，100 mL)30 min吸入麻醉，單肺通氣后改為丙泊酚泵入麻醉。兩組丙泊酚麻醉使用持續(xù)至手術(shù)結(jié)束前10 min，手術(shù)過(guò)程中需依據(jù)患者手術(shù)情況調(diào)整藥物用量，必要時(shí)予血管活性藥物，術(shù)后予低濃度持續(xù)給氧氣。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始即刻(T0)、單肺通氣開(kāi)始即刻(T1)、單肺通氣改為雙肺通氣時(shí)(T2)及雙肺通氣后30 min(T3)，檢測(cè)并比較兩組患者的白細(xì)胞介素-8(IL-8)、血清白細(xì)胞介素-10(IL-10)及腫瘤壞死因子(TNF-α)的血清水平；②比較兩組兩組患者于T1、T2、T3時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻炎癥因子血清水平

兩組患者T0、T1時(shí)刻炎癥因子血清水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在 T3時(shí)刻，觀察組 IL-8、IL-10及TNF-α的血清水平皆明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)刻生命體征指標(biāo)比較

兩組患者T0、T1時(shí)刻MAP、HR及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在 T3時(shí)刻，觀察組 MAP、HR 的指標(biāo)皆明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，SpO2則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

圍手術(shù)期肺損傷是指擬手術(shù)患者在圍手術(shù)期由于機(jī)體的機(jī)械損傷、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉、氣管插管等因素所引起的肺部炎癥性損傷，在這個(gè)過(guò)程中，炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子損傷肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，造成以肺順應(yīng)性降低、通氣量減少、通氣/血流比例失調(diào)為主的一系列病理生理變化，最終在臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫及進(jìn)行性低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生ALI及ARDS，死亡率高達(dá)50%。有研究表明[5]，抗炎因子的缺乏及炎癥因子的過(guò)度釋放，可以顯著降低圍手術(shù)期肺損傷的存活率。由此可見(jiàn)，有效降低擬行肺癌肺葉切除術(shù)手術(shù)患者于圍手術(shù)期的血清炎癥因子水平對(duì)改善患者預(yù)后質(zhì)量至關(guān)重要。與傳統(tǒng)麻藥相比，七氟醚麻醉具有呼吸抑制輕微、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小、術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。七氟醚預(yù)處理及后處理在組織缺血和再灌注損傷等方面有一定的保護(hù)作用。因此，使用七氟醚對(duì)擬行單肺通氣下肺癌肺葉切除術(shù)患者使用麻醉誘導(dǎo)，或能夠降低圍手術(shù)期肺損傷的發(fā)生率。該研究就七氟醚吸入麻醉對(duì)單肺通氣下肺癌肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期肺功能及炎癥反應(yīng)的影響進(jìn)行討論及探究，以期為臨床工作提供參考。

表1 兩組患者不同時(shí)刻炎癥因子血清水平()

表1 兩組患者不同時(shí)刻炎癥因子血清水平()

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表2 兩組患者不同時(shí)刻生命體征指標(biāo)比較()

表2 兩組患者不同時(shí)刻生命體征指標(biāo)比較()

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據(jù)本研究表1示，兩組患者T0、T1時(shí)刻炎癥因子血清水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在T3時(shí)刻，觀察組 IL-8(23.01±9.21)nmol/L、IL-10(21.43±8.74)U/mL及TNF-α(19.36±5.83)ng/L的血清水平皆明顯低于對(duì)照組(27.18±9.05)nmol/L、(27.64±7.42)U/mL、(30.60±9.47)ng/L(P＜0.05)。此結(jié)果符合楊雪梅等[6]的研究中，觀察組IL-8(26.46±10.20)nmol/L、IL-10(28.46±10.24)U/mL 及 TNF-α(29.92±9.86)ng/L的血清水平較對(duì)照組明顯下降(22.32±9.12)nmol/L、(21.56±8.62)U/mL、(23.74±7.56)ng/L(P＜0.05)的研究結(jié)果。提示使用七氟醚進(jìn)行麻醉可有效降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，而推測(cè)T0、T1時(shí)刻血清炎癥因子水平相同可能是由于吸入式麻醉起效時(shí)間較慢。李翔等[7]研究認(rèn)為，七氟醚可以通過(guò)提高體內(nèi)血紅素氧合酶-1(HO-1)的濃度來(lái)發(fā)揮抗氧化抗炎作用，而后者是催化血紅素降解的關(guān)鍵酶，其有抗炎、抗凋亡、抗增殖的作用。該研究表2數(shù)據(jù)顯示，兩組患者T0、T1時(shí)刻 MAP、HR及 SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，而在 T3時(shí)刻，觀察組 MAP(76.46±4.29)p/mmHg、HR(70.21±4.22)次/min指標(biāo)皆明顯低于對(duì)照組的MAP(79.53±4.51))p/mmHg 及 HR(74.63±3.86)次/min(P＜0.05)，SpO2(92.06±3.25)%則高于對(duì)照組 (94.37±4.02)%(P＜0.05)。提示相對(duì)于傳統(tǒng)麻醉藥物丙泊酚，七氟醚能夠有效穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，緩解機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的反射性血壓升高、心率加快，同時(shí)，其抑制呼吸功能的效果也較傳統(tǒng)麻醉藥弱，有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。劉卓等[8]研究結(jié)果顯示，雙肺通氣60 min時(shí)，采用七氟醚吸入麻醉者 MAP(78.92±3.73)p/mmHg、HR(75.48±3.10)次/min，的指標(biāo)皆明顯低于采用丙泊酚者(MAP(80.62±3.34)p/mmHg、HR(79.83±3.91)p/mmHg(P＜0.05)， 而七氟醚組的 SpO2(93.76±3.14)%則高于使用丙泊酚者 (96.88±3.61)%(P＜0.05)，該次研究結(jié)果基本與之吻合。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，接受七氟醚預(yù)處理的患者較未接受七氟醚預(yù)處理的患者，血清丙二醛(MDA)的濃度明顯降低，提示其對(duì)細(xì)胞膜抗氧化反應(yīng)有促進(jìn)作用，而該反應(yīng)可能與其對(duì)呼吸功能的抑制作用較弱有關(guān)。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉對(duì)單肺通氣下肺癌肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期肺功能影響較小，并能有效減輕炎癥反應(yīng)，麻醉效果確切，值得臨床推廣。