李東儒

南京市江寧醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 211100

高血壓腦出血是臨床常見的一種疾病，主要以中老年人發(fā)病居多。發(fā)病原因是由于患者高血壓導(dǎo)致腦部動(dòng)脈粥樣硬化，使得腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理變化，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血現(xiàn)象，局部形成血腫，顱內(nèi)壓升高，壓迫周圍組織和神經(jīng)，對患者的神經(jīng)功能造成較大的損害，患者生活自理能力明顯下降，如果不能得到及時(shí)有效的治療將會(huì)對患者的生命造成威脅[1]。目前臨床對高血壓腦出血的治療主要以手術(shù)治療為主，常規(guī)手術(shù)治療單純進(jìn)行血腫清除，術(shù)后并發(fā)癥較多，治療效果有待提升。去骨瓣減壓術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓，改善局部腦血流灌注情況[2]。該次研究針對該院在2012年1月—2017年12月之間收治的40例高血壓腦出血患者應(yīng)用血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的40例高血壓腦出血患者作為分析對象，包括男性患者22例，女性患者18例，年齡均在 54～65 歲之間，年齡平均值為（61.1±1.7）歲，血腫量在 62～73 mL，平均血腫量為（66.73±3.42）mL，40 例患者中包括25例基底節(jié)區(qū)出血，3例丘腦出血，8例大腦皮質(zhì)下出血，4例破入腦室；術(shù)前均通過頭顱CT檢查進(jìn)行定量定位，同時(shí)排除顱內(nèi)血管動(dòng)脈瘤患者；有18例患者處于昏迷狀態(tài)，9例腦疝，11例神志模糊，2例神志清楚。研究已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者家屬對研究內(nèi)容和治療過程均已了解，并在手術(shù)知情同意書上簽字確認(rèn)。

1.2 入組病例標(biāo)準(zhǔn)

患者均存在高血壓病史，入院后經(jīng)臨床檢查和CT檢查診斷為腦出血；從發(fā)病到入院時(shí)間均＜12 h。對合并全身其他系統(tǒng)疾病，有凝血障礙和其他原因?qū)е碌哪X出血患者均進(jìn)行排除。

1.3 手術(shù)方法

分析組患者聯(lián)合應(yīng)用血腫清除治療和去骨瓣減壓術(shù)，治療過程[3]具體為：常規(guī)進(jìn)行全身麻醉待麻醉起效后開始進(jìn)行治療，患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，患側(cè)頭部朝上；選擇在翼點(diǎn)位置做進(jìn)入切口，在額顳部進(jìn)行骨瓣減壓；將蝶骨嵴前下方咬除，保證骨瓣大小為10 cm×8 cm，然后切開硬腦膜，在顯微鏡下清除血腫；在入路過程中，應(yīng)注意對側(cè)裂內(nèi)血管的保護(hù)，對深部出血點(diǎn)和血腫壁應(yīng)進(jìn)行電凝處理，對有滲血部位采用壓迫止血處理；在徹底清除血腫后，將血壓水平控制在148/90 mmHg，并觀察5 min，確定未繼續(xù)出血后留置14號導(dǎo)管于血腫腔內(nèi)，然后置入人工硬腦膜，引流管放置于硬膜外，并將骨瓣去除。所有患者術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，并留置胃管，同時(shí)給予抗生素進(jìn)行抗感染治療，注意保持患者呼吸道通暢，并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①對患者術(shù)前和術(shù)后1周神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NIHSS評分量表[4]進(jìn)行，主要11個(gè)項(xiàng)目，評分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。并在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別對患者生活自理能力進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Barthel評定量表[5]進(jìn)行評價(jià)，評分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表依賴性越低患者自理能力越高。②同時(shí)通過血清學(xué)檢測對患者術(shù)前和術(shù)后一周MMP-9水平進(jìn)行測定與比較。③對手術(shù)治療效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評價(jià)統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）代表計(jì)量資料，進(jìn)行 t檢驗(yàn)；[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者神經(jīng)功能損傷和生活自理能力對比

術(shù)后1周神經(jīng)功能損傷評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月生活自理能力評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表 1、表 2。

表1 治療前后神經(jīng)功能損傷評分對比[（），分]

表1 治療前后神經(jīng)功能損傷評分對比[（），分]

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表2 治療前后生理自理能力評分對比[（），分]

表2 治療前后生理自理能力評分對比[（），分]

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2.2 患者血清MMP-9水平對比

術(shù)后1周患者M(jìn)MP-9水平明顯低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表 3。

表3 患者治療前后血清MMP-9水平對比[（），pg/mL]

表3 患者治療前后血清MMP-9水平對比[（），pg/mL]

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2.3 治療效果評價(jià)

在手術(shù)完成24 h后，對所有生命體征相對平穩(wěn)的患者進(jìn)行頭顱CT檢查，對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，血腫清除率在50.49%～94.53%之間，平均清除率為 （81.35±3.52）%。手術(shù)后有12例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)尿路感染，2例肝腎功能嚴(yán)重異常，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%；有1例患者進(jìn)行了二次手術(shù)，該次研究中無死亡病例。

3 討論

高血壓腦出血具有較高的致殘和致死率，且預(yù)后較差，近年來隨著高血壓病人的增多，高血壓腦出血的發(fā)病率也逐年上升，且發(fā)病年齡更加年輕化。當(dāng)發(fā)生腦內(nèi)出血時(shí)，會(huì)對周圍神經(jīng)和腦組織產(chǎn)生壓迫從而造成不同程度的損傷，同時(shí)使顱內(nèi)壓明顯升高，嚴(yán)重危害患者的健康[6]。目前臨床主要以手術(shù)治療為主，基本治療方式為進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)，可以有效清除血腫，減輕對周圍腦組織和神經(jīng)的壓迫，緩解血腫分解產(chǎn)物對神經(jīng)造成的毒性作用；但有研究證實(shí)在去除血腫后可激發(fā)出現(xiàn)腦組織水腫，從而加速顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝。去骨瓣減壓術(shù)通過去除局部骨瓣，有效降低顱內(nèi)壓，使水腫的腦組織向開窗位置膨脹，從而減少對腦室，中腦和間腦的壓迫；并且可以開放側(cè)支血管循環(huán)，腦內(nèi)血流灌注情況明顯緩解，特別適用于高血壓腦出血[7]。MMP-9是腦損傷微循環(huán)功能的關(guān)鍵因子之一，正常情況下表達(dá)水平較低，當(dāng)發(fā)生腦出血時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性MMP-9，炎癥滲出的巨噬細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等可產(chǎn)生外源性的MMP-9；MMP-9可導(dǎo)致腦血管周圍基底膜內(nèi)的Ⅳ型明膠原出現(xiàn)降解，增加組織通透性，滲出進(jìn)一步增加，從而影響血管基底膜，破壞血腦屏障[8]。張貴金等[9]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)（試驗(yàn)組）治療后，術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分為（8.69±1.10）分，生活自理能力評分為（79.64±6.38）分，單純應(yīng)用血腫清除（對照組）治療后，術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分為（15.64±1.55）分，生活自理能力評分為（62.15±5.45）分，試驗(yàn)組功能缺損明顯低于對照組，生活自理能力評分明顯高于對照組，且兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。劉平[10]研究結(jié)果顯示，手術(shù)后24h對63例患者進(jìn)行頭顱部CT檢查，血腫清除率在 50%～95%之間，平均清除率為(79.3±3.2）%；術(shù)后 3個(gè)月病死率達(dá)到22.2%（14/63），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為77.8%；術(shù)后3個(gè)月評價(jià)日常生活能力（ADL），預(yù)后良好38例，總有效率為60.3%。該次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周神經(jīng)功能損傷評分明顯低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月生活自理能力評分明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后1周患者M(jìn)MP-9水平明顯低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)通過術(shù)后頭顱CT進(jìn)行檢查，血腫平均清除率達(dá)到（81.35±3.52）%，效果確切。該次研究結(jié)果與劉平研究結(jié)果及張貴金等研究結(jié)果相近，均證明聯(lián)合應(yīng)用血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療更利于患者康復(fù)；同時(shí)由于降低對了對腦組織的壓迫，患者的神經(jīng)功能評分更低，生活自理能力評分更高，可見聯(lián)合治療具有較高的臨床意義。預(yù)防重于治療，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對高血壓患者的疾病知識宣教，使患者可以按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥，通過養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并控制自身情緒，使得血壓可以控制在正常水平內(nèi)，從根本上減低疾病的發(fā)病率。并定期進(jìn)行復(fù)查，如果任何不適應(yīng)立刻就診，早期進(jìn)行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)可以減少對神經(jīng)功能和腦組織造成的損傷，提高預(yù)后效果。

綜上所述，對高血壓腦出血手術(shù)患者應(yīng)用血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，可以有效清除腦內(nèi)血腫，減輕神經(jīng)損傷程度和血清MMP-9水平，提高患者生活自理能力，應(yīng)積極推廣。