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        妊娠合并糖尿病的診治體會及管理現(xiàn)狀的思考

        2019-01-18 10:36:52宋嵐
        中外醫(yī)療 2018年34期
        關(guān)鍵詞:低血糖依從性胰島素

        宋嵐

        江蘇省揚州市婦幼保健院內(nèi)科,江蘇揚州 225002

        隨著國人生活方式的改變,糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率逐年遞增,國家二胎政策的開放導致了一批批高齡孕婦的增加,妊娠合并糖尿病的患者人數(shù)明顯增加,該病包括孕前糖尿病 (PGDM)及妊娠期糖尿?。℅DM)[1]。在生活方式干預后血糖無法達標者,首選胰島素控制血糖[2-3]。該文主要研究2017年1—12月138例妊娠合并糖尿病患者的治療效果,通過兩組病例使用不同種類的胰島素制劑的療效、安全性及相關(guān)影響因素的對比,探討更優(yōu)化的選擇,同時,對該院妊娠合并糖尿病的孕期管理模式提出改進措施。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        方便選取該院收治的妊娠合并糖尿病患者138例,其中PGDM37例,GDM101例。①依據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南(2014)作為診斷和治療標準[2]。②對照組PGDM18例,GDM51例,初產(chǎn)婦40例,經(jīng)產(chǎn)婦29例,年齡 19~43歲,孕周 11~32周;研究組 PGDM19例,GDM50例,初產(chǎn)婦38例,經(jīng)產(chǎn)婦31例,年齡18~45歲,孕周9~33周。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。③經(jīng)嚴格的營養(yǎng)治療及運動指導后,空腹血糖及餐后2 h血糖仍異常者。④簽署知情同意書。

        1.2 治療方法

        所選胰島素制劑為諾和諾德(中國)制藥有限公司產(chǎn)品。①對照組為精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R,商品名諾和靈30R,國藥準字 H20133107),初始劑量0.3~0.4 U/(kg·d),以1:1比例在早晚餐前30 min皮下注射。②研究組為門冬胰島素注射液(商品名諾和銳筆芯,國藥準字J20150072)+地特胰島素注射液(商品名諾和平特充,國藥準字20140107),諾和銳初始劑量 0.3~0.5 U/(kg·d),1~3 次/d 餐前即刻皮下注射, 諾和平初始量0.1~0.2 U/(kg·d),1次/d于臨睡前固定時間皮下注射。③采用輪廓血糖監(jiān)測:三餐前,三餐后2h及睡前,必要時加測凌晨3:00。④根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素劑量,每次間隔3~5 d,每次劑量增減1~4U或不超過胰島素日用量的20%[3]。兩組10 d為1個觀察周期。

        1.3 觀察指標

        主要觀察指標:空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達標時間、低血糖發(fā)生率。

        同時對比兩組的治療依從性,依從性良好指患者4/5以上時間按照醫(yī)囑定時定量飲食及運動,注射胰島素;依從性一般指3/5以上時間遵囑執(zhí)行,總依從率按此兩種情況合計;不依從指僅3/5以下時間遵囑執(zhí)行。

        1.4 統(tǒng)計方法

        使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料行t檢驗,用()表示,計數(shù)資料行 χ2檢驗,對比用[n(%)]表示,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 各項血糖指標對比

        對比分析兩組治療后的主要血糖指標,研究組的相關(guān)指標得到明顯的改善,低血糖發(fā)生率低,兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 比較兩組血糖指標

        2.2 依從性對比

        研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 比較兩組依從性

        3 討論

        HAPO這項全球多中心的前瞻性研究,揭示高血糖與多個母嬰不良妊娠結(jié)局有密切相關(guān)性,其危害性已日益得到重視[4-7]。在醫(yī)學營養(yǎng)及運動療法的干預下血糖控制不達標,藥物治療首選胰島素得到普遍認可。以往多使用預混胰島素,在臨床應用中有其局限性;諾和靈30R為雙時相胰島素制劑,短、中效比例國定,對于多數(shù)以餐后高血糖為主的GDM或某些以空腹血糖升高為主的患者而言,難以滿意調(diào)整劑量,且易發(fā)生低血糖;餐前30 min注射,患者遵從有一定難度,使用前需搖勻,初用者常遺忘此點,亦可導致血糖控制不佳。門冬胰島素、地特胰島素被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準用于妊娠期,聯(lián)合使用為最符合生理需求的胰島素治療方案[2]。門冬為超短效胰島素類似物,起效迅速,30 min達峰值,符合人體早相胰島素快速分泌的生理模式,控制餐后血糖佳,藥效維持時間短,不易發(fā)生低血糖;進餐時即刻注射,相對于諾和靈30R的注射時間要求,患者的依從性明顯增高。地特為長效胰島素類似物,獨特的分子結(jié)構(gòu)及藥理機制使其能夠緩慢通過血液循環(huán)到達靶組織,作用類似生理性的基礎胰島素,控制夜間和餐前血糖,可預防血糖波動等不良事件;對體重無明顯影響,延遲和減少并發(fā)癥的發(fā)生[8-12]。該研究對兩組病例的各項相關(guān)指標綜合分析,門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素均較對照組更適合于在臨床推廣使用。在李悅森[12]的研究中顯示,妊娠期糖尿病患者在治療后,其剖宮產(chǎn)的概率為70.83%,并發(fā)癥發(fā)生率為17.71%,與治療前對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        該次研究中,研究組在空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達標時間方面要好于對照組,低血糖發(fā)生率只有2.89%,與對照組的8.69%相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而研究組治療依從性較高,達到94.20%,與對照組79.71%相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與李悅森的研究一致。

        對生活方式改變依從性較高者,其胰島素治療的療效、安全性及依從性也較高。對妊娠合并糖尿病患者需要多學科合作、綜合管理才能達到更好的效應。該院目前管理模式的流程相對松散:圍產(chǎn)保健科篩查明確診斷后,轉(zhuǎn)往營養(yǎng)科的GDM體驗門診,血糖不達標的患者轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診,一部分在該院門診或住院治療,另一部分被轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科,患者在該院產(chǎn)檢,他院治療糖尿病,增加了監(jiān)控難度。建議改進:開展GDM日間門診,由糖尿病??谱o士、營養(yǎng)師、產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生組成團隊,在日間門診就診的患者,如果血糖控制不滿意,可收治入妊娠期糖尿病病區(qū)進一步治療,實行集中化的專業(yè)管理,分娩后的跟蹤隨訪工作由內(nèi)科醫(yī)生負責,對少部分需要繼續(xù)治療的患者,與相應的社區(qū)衛(wèi)生服務中心銜接慢病管理。

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